Latest Entries »

FISIOLOGI BICARA

Percakapan  digunakan untuk berkomunikasi antar individu. Proses bicara melibatkan beberapa sistem dan fungsi tubuh, melibatkan sistem pernapasan, pusat khusus pengatur bicara di otak dalam korteks serebri, pusat respirasi di dalam batang otak dan struktur artikulasi, resonansi dari mulut serta rongga hidung. Untuk menyempurnakan proses percakapan ini, diperlukan aktivitas otot. Bagian penting dalam percakapan dan bahasa adalah cerebral cortex yang berkembang sejak lahir dan memperlihatkan perbedaan pada orang dewasa. Perbedaan ini memperlihatkan bahwa pengalaman phonetic bukan hal yang perlu untuk perkembangan area pusat saraf dalam sistem percakapan.

Otot-otot yang mengkomando organ bicara diatur oleh motor nuclei di otak, dengan produksi suara diatur oleh kontrol pusat di bagian rostral otak.

Proses bicara diawali oleh sifat energi dalam aliran dari udara. Pada bicara yang normal, aparatus pernapasan selama ekshalasi menyediakan aliran berkesinambungan dari udara dengan volume  yang  cukup dan tekanan (di bawah kontrol volunteer  adekuat) untuk fonasi. Aliran dari udara dimodifikasi dalam fungsinya dari paru-paru oleh fasial dan struktur oral dan memberikan peningkatan terhadap simbol suara yang dikenal sebagai bicara.

 

I. Struktur Fungsional Organ Pengucapan, Suara, dan Bicara

Bicara adalah pembentukan dan pengorganisasian suara menjadi simbol atau lambang yang merupakan interaksi sejumlah organ yang terdiri dari:

 

1.1 Organ Respirasi

Terdiri dari trakea, bronkus, dan paru-paru. Aliran udara respirasi merupakan sumber kekuatan yang diperlukan untuk mencetuskan suara dan diatur tekanannya mulai dari paru-paru.

 

1.2 Organ Fonasi

Laring dengan otot-otot instrinsik dan ekstrinsiknya dan pita suara yang merupakan bagian terpenting laring. Laring merupakan penghubung antara faring dan trakea, didesain untuk memproduksi suara (fonasi). Laring ini terdiri dari 9 kartilago, 3 kartilago yang berpasangan, dan 3 yang tidak berpasangan. Organ ini terletak pada midline di depan cervikal vertebra ke 3 sampai 6.

 

Organ ini dibagi ke dalam 3 regio:

*        Vestibule

*        Ventricle

*        Infraglotitic

 

 

Vocal fold (true cord) dan vestibular fold (false cord) terletak pada regio ventricle.

Pergerakan pita suara (abduksi, adduksi dan tension) dipengaruhi oleh otot-otot yang terdapat disekitar laring, dimana fungsi otot-otot tersebut adalah:

  • M. Cricothyroideus                             menegangkan pita suara
  • M. Tyroarytenoideus (vocalis)              relaksasi pita suara
  • M. Cricoarytenoideus lateralis               adduksi pita suara
  • M. Cricoarytenoideus posterior             abduksi pita suara
  • M. Arytenoideus transversus             menutup bagian posterior rima glotidis

 

 

Setelah udara meninggalkan paru-paru, udara mengalir melalui laring yang berfungsi sebagai vibrator yang diperankan oleh pita suara.

 

 

Pita suara diregangkan serta diatur posisinya oleh beberapa otot khusus laring, dengan adanya perbedaan regangan dan ruang yang dibentuknya, maka terbentuk celah dengan macam-macam ukuran yang menghasilkan suara sebagai berikut:

 

a) Voiceless, yaitu pita suara membuka penuh waktu inspirasi, pita suara saling menjauh, sehingga udara bebas lewat di antaranya.

 

b) Voiced, yaitu pita suara bergetar ke arah lateral. Udara mendorong pita suara saling menjauh, aliran udara lewat dengan cepat yang menarik kembali pita suara untuk asling mendekat, proses ini berlangsung berulang-ulang sehingga terjadi getaran pita suara. Suara yang dihasilkan oleh proses fonasi memiliki nada (frekuensi), kekerasan (intensitas), dan kualitas lemah. Suara hasil produksi laring yang hanya berkaitan dengan bicara disebut fonasi-suara-bisikan, sebaliknya suara lain yang diproduksi laring yang tidak berkaitan dengan bicara tidak dapat disebut suara fonasi (batuk, berdehem, tertawa).

 

 

 

Gambar 37-10B menggambarkan pita suara. Selama pernapasan normal, pita akan terbuka lebar agar aliran udara mudah lewat. Selama fonasi, pita menutup bersama-sama sehingga aliran udara diantara mereka akan menghasilkan getaran (vibrasi). Kuatnya getaran terutama ditentukan oleh derajat  peregangan pita, juga oleh bagaimana kerapatan pita satu sama lain dan oleh massa pada tepinya.

 

Gambar 37-10A memperlihatkan irisan pita suara setelah mengangkat tepi mukosanya. Tepat di sebelah dalam setiap pita terdapat ligamen elastik yang kuat dan disebut ligamen vokalis. Ligamen ini melekat pada anterior dari kartilago tiroid yang besar, yaitu kartilago yang menonjol dari permukaan anterior leher dan Adam’s Apple. Di posterior, ligamen vokalis terlekat pada prosessus vokalis dari kedua kartilago arytenoid. Kartilago tiroid dan kartilago arytenoid ini kemudian berartikulasi pada bagian bawah dengan kartilago lain, yaitu kartilago cricoid.

 

 

1.3 Organ Resonansi

Terdiri dari rongga faring, rongga hidung, dan sinus paranasalis. Sumber suara fonasi pada pita suara intensitasnya lemah, tidak berwarna dan sulit dikenal. Dengan adanya alat-alat resonansi yang berfungsi sebagai resonator, maka suara tersebut mendapat variasi pada frekuensi tertentu, intensitasnya meningkat, demikian juga pada kualitasnya (warna suara) dan idenitasnya, tetapi suara yang sudah diresonansi ini masih bukan merupakan suara bicara. Ciri-ciri resonansi sangat bervariasi pada setiap orang dan merupakan aspek yang sangat penting bagi efektivitas bicara.

 

1.4 Organ Artikulasi

Tersusun atas:

a)      Bibir, berfungsi untuk memberndung udara pada pembentukan suara letup.

b)      Palatum mole-durum merupakan permukaan sensitif bagi lidah untuk mengawasi proses artikulasi, menghalangi dan membentukaliran udara turbulen dan sebagai kompas bagi lidah bahwa suara terbaik sudah dihasilkan.

c)      Lidah, membentuk suara dengan mengangkat, menarik, menyempit, menipis, melengkung, menonjol, atau mendatar.

d)     Pipi membendung udara di bagian bukal.

e)      Gigi berfungsi menahan aliran udara dalam membentuk konsonan labio-dental dan apiko-alveolar.

f)       Mandibula membuka dan menutup waktu bicara

 

1.5 Vocal Tract

 

Vocal tract pada manusia merupakan acoustic tube dari cross section dengan panjang sekitar 17 cm dari vocal fold hingga bibir. Area cross section ini bervariasi dari 0-20 cm2 dengan penempatan bibir, rahang, lidah, dan velum (palatum lunak). Perangkap (trap-door action) yang dibuat sepasang velum pada vocal tract membuat secondary cavity yang berpartisipasi dalam speech production- nasal tract. Kavitas nasalis memiliki panjang sekitar 12 cm dan luas 60 cm3.

 

Untuk bunyi suara, sumber rangsang adalah velocity volume dari udara yang melewati vocal cords. Vocal tract bertindak pada sumber ini sebagai filter dengan frekuensi yang diinginkan, berkorespondensi dengan resonansi akustik dari vocal tract.

 

1.6 Voiced Sounds

Suara diproduksi dengan meningkatkan tekanan udara di paru-paru dan menekan udara untuk bergerak ke glottis (lubang antara vocal cords), sehingga vocal cords bergetar. Getaran tersebut mengganggu aliran udara dan menyebabkan getaran broad spectrum quasi-periodic yang berada di vocal tract. Ligament yang bergetar dari vocal cords memiliki panjang 18 mm dan glottal yang secara khusus bervariasi dalam area dari 0-20 mm2. Otot laryngeal yang mengatur vocal folds dibagi menjadi tensors, abductors, dan adductors.  Naik dan turunnya pitch dari suara dikontrol oleh aksi dari tensor– cricothyroid dan otot vocalis. Variasi dalam tekanan subglottal juga penting untuk mengatur derajat getaran laryngeal.

 

1.7 Artikulasi dan Resonansi

Ketika suara dasar dihasilkan oleh vocal tract, suara tersebut dimodifikasi  untuk menghasilkan suara yang jelas dengan proses artikulasi dan resonansi. Artikulasi adalah proses penghasilan suara dalam berbicara oleh pergerakan bibir, mandibula, lidah, dan mekanisme palatopharyngeal dalam kordinasi dengan respirasi dan fonasi.

 

Dengan kegunaan sifat-sifat resonant dari vocal tract, bunyi suara dasar disaring. Kualitas akhir dari suara tergantung dari ukuran dan bentuk berbagai kavitas yang berhubungan dengan mulut dan hidung. Bentuk dari beberapa kavitas ini bisa diubah oleh berbagai macam aktivitas bagian yang dapat bergerak dari faring dan kavitas oral. Kavitas yang berhubungan dengan dengan hidung adalah kavitas nasal, sinus, dan nasofaring. Nasofaring dengan cepat berubah-ubah dan variasi ini dihasilkan oleh kontraksi otot-otot pharyngeal dan gerakan dari palatum lunak.

 

Kavitas yang berhubungan dengan mulut adalah kavitas oral dan oropharynx. Kedua kavitas ini bisa diubah-ubah oleh kontraksi dari otot-otot. Semua kavitas ini mengambil dan memperkuat suara fundamental yang dihasilkan oleh getaran dari vocal cords. Fungsi ini dikenal dengan sebutan resonansi. Pergerakan dari palatum lunak, laring, dan faring membuat manusia dapat mencapai keseimbangan yang baik antara resonansi oral dan nasal yang akhirnya menjadi karakteristik dari suara tiap-tiap individu.

 

Fungsi dari mekanisme pengucapan adalah untuk mengubah bentuk dari tonsil laryngeal dan untuk membuat suara dalam rongga mulut. Suara yang penting terbentuk adalah pengucapan konsonan, yang ditekankan sebagai iringan suara oleh gesekan bunyi. Konsonan dibentuk dari gelombang udara yang berkontak dari arah yang berlawanan. Misalnya pada kontak antara dua bibir saat pengucapan huruf “p” dan “b”. Contoh lainnya juga pada lidah yang menyentuh gigi dan palatum saat pengucapan huruf “t” dan “d”.

 

Tanpa kemampuan (kapasitas) pengucapan, suara yang dihasilkan hanya berupa faktor kekuatan, volume, dan kekuatan, seperti suara yang hanya dihasilkan oleh huruf vocal. Hal ini terbukti secara klinis ketika kemampuan berbicara seseorang hilang pada penderita paralytic stroke. Kemampuan berbicaranya hanya seperti pengucapan huruf vocal saja dengan sedikit konsonan.

 

Di samping menyuarakan suara-suara, sistem vokal dapat menghasilkan dua macam suara-suara yang tak terdengar: fricative sounds dan plosive sounds.

 

Fricative sounds dicontohkan oleh konsonan s, sh, f, dan th, yang dihasilkan ketika vocal tract setengah tertutup pada beberapa titik dan udara tertekan melewati konstriksi pada kecepatan yang cukup tinggi untuk menghasilkan turbulensi. Konsonan fricative membutuhkan sangat sedikit penyesuaian pada artikulator, dan sering terdengar  tidak sempurna pada kasus maloklusi atau penggunaan denture.

 

Plosive sounds, konsonan p, t, dan k, diproduksi ketika vocal tract tertutup seluruhnya (biasanya dengan bibir atau lidah), membiarkan tekanan udara meningkat saat menutup, dan kemudian membuka dengan tiba-tiba. Untuk beberapa suara, seperti fricative consonant v dan z yang terdengar, adanya kombinasi dari dua sumber suara.

 

Pembentukan pada pergerakan untuk kemampuan bicara berkaitan dengan  fungsi kontinyu dari sensorik informasi dari reseptor otot  dan mechanoreceptor cutaneous yang didistribusikan sepanjang sistem respiratori, laringeal, dan sistem orofacial.

 

II. Mekanisme Neurologis Bicara

Salah satu perbedaan terpenting antara manusia dan binatang adalah adanya fasilitas pada manusia untuk berkomunikasi dengan sesamanya. Selanjutnya, karena tes neurologik dapat dengan mudah menaksir seberapa besar kemampuan seseorang untuk berkomunikasi satu sama lain, maka kita dapat mengetahui lebih banyak tentang sistem sensorik dan motorik yang berkaitan dengan proses komunikasi daripada mengenai fungsi segmen kortikal lainnya.

 

 

 

Untuk berbicara, manusia menerima rangsang baik melalui oragan reseptor umum maupun oragan reseptor khusus, impulsnya dihantarkan melalui saraf otak atau saraf spinal atau SSO dan dilanjutkan ke SSP area sensorik. Pengaruh sensorik disampaikan ke area motorik unutk kembali turun ke SST dan akhirnya sampai ke efektor yang menghasilkan aktivitas bicara.

Reseptor Sensorik

Organ reseptor umum (eksteroreseptif, interoreseptif, propioreseptif) dan organ reseptor khusus (penglihatan, pendengaran, keseimbangan, penghidu, pengecap) menerima rangsang.

 

Saraf Aferen

Saraf otak I-XII dan saraf spinal menghantarkan impuls saraf ke pusat pemrosesan di SSP

 

 

SSP

SSP area Broca (area motorik bicara), area Wernicke (area auditif), pusat ideamotor (pusat refleks dalam memilih kata dan kalimat) merupakan pusat-pusat yang terlibat dalam proses bicara.

Saraf Eferen

Saraf eferen dari SSP ke SST menyampaikan sinyal saraf kepada efektor untuk melakukan aktivitas bicara.

 

Terdapat dua aspek untuk dapat berkomunikasi, yaitu: aspek sensorik (input bahasa), melibatkan telinga dan mata, dan kedua, aspek motorik (output bahasa) yang melibatkan vokalisasi dan pengaturannya.

 

2.1 Aspek Sensorik Komunikasi

Pada korteks bagian area asosiasi auditorik dan area asosiasi visual, bila mengalami kerusakan, maka dapat menimbulkan ketidakmampuan untuk mengerti kata-kata yang diucapkan dan kata-kata yang tertulis. Efek ini secara berturut-turut disebut sebagai afasia reseptif auditorik dan afasia reseptif visual atau lebih umum, tuli kata-kata dan buta kata-kata (disleksia). Studi dari afasia ini mempunyai peran penting pada pemahaman neural basis dari bahasa. Penyebab paling sering ialah trauma kepala (head trauma). Penyebab selanjutnya ialah stroke: 40% major vascular events pada hemisfer cerebral yang mengakibatkan language disorders.

 

Afasia anomik (Anomic aphasia)

Pada afasia ini, satu-satunya gangguan ialah pada kemampuan untuk menemukan kata-kata yang benar. Ini merupakan bentuk afasia yang tidak biasa. Akan tetapi, biasanya merupakan lesi pada aspek posterior dari lobus temporal inferior kiri, dekat dengan garis temporal-occipital.

 

Afasia Wernicke dan Afasia Global

Beberapa orang mampu mengerti kata-kata yang diucapkan ataupun kata-kata yang dituliskan namun tak mampu menginterpretasikan pikiran yang diekspresikan walaupun saat mendengar musik atau suara nonverbal akan normal. Biasanya pasien berbicara sangat cepat baik ritme, grammar, dan artikulasi. Apabila tidak benar-benar didengarkan, akan terdengar hampir normal. Keadaan ini sering terjadi bila area Wernicke yang terdapat di bagian posterior hemisfer dominan gyrus temporalis superior mengalami kerusakan. Oleh karena itu, tipe afasia ini disebut afasia Wernicke. Bila lesi pada area Wernicke ini meluas dan menyebar ke belakang ke region gyrus angular, ke inferior ke area bawah lobus temporalis, ke superior ke tepi superior fisura sylvian dari hemisfer kiri, maka penderita tampak seperti benar-benar terbelakang secara total (totally demented) untuk mengerti bahasa atau berkomunikasi, dan karena itu dikatakan menderita afasia global.

 

Transcortical sensory aphasia

Merupakan pemutusan area Wernicke dari posterior parietal temporal association area. Hal ini menyebabkan fluent aphasia dengan kurangnya pemahaman dan juga kecacatan saat berpikir ataupun mengingat arti dari suatu tanda atau kata-kata. Pasien tidak dapat membaca, menulis dan juga ditandai dengan kesusahannya mendapat kata-kata, tetapi dapat mengulang apa yang telah dibicarakan dengan mudah dan fasih.

 

2.2 Aspek Motorik Komunikasi

Proses bicara melibatkan dua stadium utama aktivitas mental:

  1. Membentuk buah pikiran untuk diekspresikan dan memilih kata-kata yang akan digunakan
  2. mengatur motorik vokalisasi dan kerja yang nyata dari vokalisasi itu sendiri

Pembentukan buah pikiran dan bahkan pemilihan kata-kata merupakan fungsi area asosiasi sensorik otak. Sekali lagi, area Wernicke pada bagian posterior gyrus temporalis superior merupakan hal yang penting untuk kemampuan ini. Oleh karena itu, penderita yang mengalami afasia Wernicke atau afasia global tak mampu memformulasikan pikirannya untuk dikomunikasikan. Atau bila lesinya tak begitu parah, maka penderita masih mampu memformulasikan pikirannya namun tak mampu menyusun kata-kata yang sesuai secara berurutan dan bersama-sama untuk mengekspresikan pikirannya. Seringkali, penderita fasih berkata-kata namun kata-kata yang dikeluarkannya tidak berurutan.

 

Afasia Motorik akibat Hilangnya Area Broca.

Kadang-kadang, penderita mampu menentukan apa yang ingin dikatakannya, dan mampu bervokalisasi, namun tak dapat mengatur sistem vokalnya untuk menghasilkan kata-kata selain suara ribut. Efek ini, disebut afasia motorik, disebabkan oleh kerusakan pada area bicara Broca, terletak di regio prefrontal dan fasial premotorik korteks (kira-kira 95% kelainannya di hemisfer kiri). Oleh karena itu, pola keterampilan motorik yang dipakai untuk mengatur laring, bibir, mulut, sistem respirasi, dan otot-otot lainnya yang dipakai untuk bicara dimulai dari daerah ini.

 

Lesi yang tidak mempengaruhi cortex cerebral, biasanya lesi vaskuler dalam ganglia basalis dan talamus, dapat juga dihasilkan dalam aphasia yang biasanya disebut subcortical aphasia.

 

2.3 Dominasi Cerebral

Kerusakan di area korespondensi di sisi lain otak menyebabkan kemampuan berbahasa yang utuh. Hanya sedikit keruskan di hemisfer kanan otak menyebabkan kerusakan bahasa. 97% dari mereka memiliki kerusakan di hemisver kiri otaknya. Kontrol unilateral pada fungsi tertentu disebut dominasi cerebral.

 

Tanda bahasa juga menyediakan pengertian untuk produksi bahasa. Tidak seperti kata-kata, penandaan terdiri atas serangkaian bahasa tubuh yang di interpretasikan oleh sistem visual daripada sistem auditorial. Pengertian tanda juga dilokalisasi di hemisfer kiri. Lesi pada otak kiri menyebabkan individu tuli menjadi aphasic pada bahasa tanda.

 

2.4 Teori Pemrosesan Bahasa

Berdasarkan pembelajaran ekstensif pada kelainan berbahasa dan lesi anatomis terasosiasi, dibuatlah model aktivitas otak selama produksi bahasa. Teori para connectionist menjelaskan bahwa ketika sebuah kata terdengar, output dari area auditorial primer pada cortex diterima oleh Wernicke’s area. Jika kata-kata tersebut adalah untuk diucapkan, polanya ditranmisikan dari Wernicke’s area ke Broca’s area di mana bentuk artikulatori dibangun dan dikirim ke area motorik yang mengontrol pergerakan otot-otot berbicara. Jika kata-kata yang digunakan dieja, pola auditorial dikirim ke cortex agranular, di mana ia mendapatkan pola visualnya. Saat sebuah kata dieja, output dari area visual primer melewati gyrus anguler, yang pada gilirannya membangkitkan bentuk auditori korespondensi pada kata dalam Wernick’s area.

 

Bahasa mengandung banyak tipe informasi linguistik termasuk informasi yang mengenali struktur suara dari ungkapan (fonologi), informasi tentang bentuk tata kalimat (sintaksis), dan informasi yang mengenali maksud ungkapan (semantik). Bukti-bukti telah menunjukkan bahwa area cortical yang terlibat dengan bahasa tidaklah bekerja sendiri, tapi kemungkinan dibagi-bagi menjadi area terpisah untuk menangani bahasa yang berbeda, karena ada lesi-lesi pada orang-orang multilingual yang meninggalkan hanya satu keutuhan. Area-area terpisah ini juga dijelaskan sebagai yang memegang aspek-aspek tata bahasa berbeda. Berdasarkan penelitian ini yang lainnya, teori para connectionist telah digantikan oleh teori moduler di mana bahasa diproses secara paralel dengan banyak area berbeda yang bertanggung jawab untuk tugas-tugas kognitif yang berbeda.

 

 

 

 

 

I. Mekanisme Mastikasi

Pergerakan yg terkontrol dari mandibula dipergunakan dalam mengigit, mengunyah, dan menelan makanan dan cairan, serta dalam berbicara. Aktivitas yang terintegrasi dari otot rahang dalam merespon aktivitas dari neuron eferen pada saraf motorik di pergerakan mandibular yang mengontrol hubungan antara gigi rahang atas dan bawah. Pergerakan rahang adalah suatu pergerakan yang terintegrasi dari lidah dan otot lain yang mengontrol area perioral, faring, dan laring.

Pergerakan otot rahang, terhubung pada midline. Pengontrolan otot rahang bukan secara resiprokal seperti pergerakan limb, tapi terorganisir secara bilateral. Jadi, dapat disimpulkan bahwa pembukaan dan penutupan rahang selama penguyahan yang secara relatif merupakan pergerakan sederhana dengan pengaturan pada limb sebagai penggerak. Bagaimanapun, pergerakan dalam mastikasi adalah suatu yang kompleks dan tidak hanya berupa mekanisme pergerakan menggerinda simple yang mana merupakan pengurangan ukuran makanan. Selama mastikasi, makanan dikurangi ukurannya dan dicampur dengan saliva sebagai tahap awal dari proses digesti.

 

I.1 Pergerakan Pengunyahan

Pemahaman mengenai pola pergerakan rahang telah menjadi topic yang menarik dalam hal klinis di kedokteran gigi, terutama dalam bidang orthodonti dan prostodonti. Salah satu tujuan memugar bentuk oklusal adalah untuk memastikan kontak gigi terintegrasi dengan pola pergerakan rahang. Oleh karena itu, beberapa penelitian dimaksudkan untuk menjelaskan bagian mandibula selama pengunyahan dan untuk mengidentifikasikan posisi mandibula setelahnya. Dokter gigi mencari posisi stabil mandibula untuk menfasilitasi penelitian tentang rahang pada alat yang bernama simulator atau artikulator.

Seluruh otot rahang bekerja bersamaan menutup mulut dengan kekuatan di gigi incidor sebesar 55 pounds dan gigi molar sebesar 200 pounds. Gigi dirancang untuk mengunyah, gigi anterior (incisors) berperan untuk memotong dan gigi posterior ( molar) berperan untuk menggiling makanan.

Sebagian besar otot mastikasi diinervasi oleh cabang nerevus cranial ke lima dan proses pengunyahan dikontrol saraf di batang otak. Stimulasi dari area spesifik retikular di batang otak pusat rasa akan menyebabkan pergerakan pengunyahan secara ritmik, juga stimulasi area di hipotalamus, amyglada dan di korteks cerebral dekat dengan area dengan area sensori untuk pengecapan dan penciuman dapat menyebabkan pengunyahan.

Kebanyakan proses mengunyah dikarenakan oleh refleks mengunyah, yang dapat dijelaskan sebagai berikut :

  1. kehadiran bolus dari makanan di mulut pertama kali menginsiasi refleks penghambat dari otot mastikasi yang membuat rahang bawah turun.
  2. penurunan rahang ini selanjutnya menginisiasi reflaks melonggarkan otot rahang memimpin untuk mengembalikan kontraksi.
  3. secara otomatis mengangkat rahang untuk menutup gigi, tetapi juga menekan bolus lagi, melawan lining mulut, yang menghambat otot rahang sekali lagi, membuat rahang turun dan mengganjal (rebound) di lain waktu. Hal ini berulang terus menerus.
  4. pengunyahan merupakan hal yang penting untuk mencerna semua makanan, khususnya untuk kebanyakan buah dan sayuran berserat karena mereka memiliki membrane selulosa yang tidak tercerna di sekeliling porsi nutrisi mereka yang harus dihancurkan sebelum makanan dapat dicerna.

 

Pengunyahan juga membantu proses pencernaan makanan dengan alasan sebagai berikut:

-          enzim pencernaan bekerja hanya di permukaan partikel makanan, sehingga tingkat pencernaan bergantung pada area permukaan keseluruhan yang dibongkar oleh sekresi pencernaan.

-          Penghalusan makanan dalam konsistensi yang baik mencegah penolakan dari gastrointestinal tract dan meningkatkan kemudahan untuk mengosongkan makanan dari lambung ke usus kecil, kemudian berturut-turut ke dalam semua segmen usus.

 

I.1.1 Pergerakan

Selama pengunyahan rahang akan bergerak berirama, membuka dan menutup. Tingkat dan pola pergerakan rahang dan aktivitas otot rahang telah diteliti pada hewan dan juga manusia. Pola pergerakan rahang pada beberapa hewan berbeda tergantung jenisnya. Pengulangan pergerakan pengunyahan berisikan jumlah kunyahan dan penelanan. Selama mastikasi karakteristik pengunyahan seseorang sangat bergantung pada tingkatan penghancuran makanan. Urutan kunyah dapat dibagi menjadi tiga periode. Pada tahap awal, makanan ditransportasikan ke bagian posterior gigi dimana ini merupakan penghancuran dalam periode reduksi. Selanjutnya bolus akan dibentuk selama final periode yaitu sebelum penelanan. Pergerakan rahang pada ketiga periode ini dapat berbeda tergantung pada bentuk makanan dan spesiesnya. Selama periode reduksi terdapat fase opening, fast-opening dan slow-opening. Pada periode sebelum penelanan terdapat tiga fase selama rahang membuka dan dua fase selama rahang menutup.

Selama penelanan lidah memainkan peran yang penting di dalam mengontrol pergerakan makanan dan pembentukan menjadi bolus. Untuk makanan yang dihancurkan, diposisikan oleh lidah pada konjugasi dengan otot buccinators pada pipi diantara oklusal permukaan gigi. Makanan yang padat dan cair ditransportasikan di dalam rongga mulut oleh lidah. Selama fase slow-opening pada pengunyahan, lidah bergerak ke depan dan memperluas permukaan makanan. Tulang hyoid dan badan lidah kembali tertarik selama fase fast-opening dan fase-closing, membuat gelombang yang dapat memindahkan makanan ke bagian posterior pada rongga mulut. Ketika makanan  sudah mencapai bagian posterior rongga mulut, akan berpindah ke belakang di bawah soft palate oleh aksi menekan dari lidah. Lidah amat penting dalam pengumpulan dan penyortiran makanan yang bias ditelan, sementara mengembalikan lagi makanan yang masih dalam potongan besar ke bagian oklusal untuk pereduksian lebih lanjut. Sedikit yang mengetahui mengenai mekanisme mendasar mengenai pengontrolan lidah selama terjadinya aktivitas ini.

 

I.1.2 Aktivitas Otot

Kontraksi otot yang mengontrol rahang selama proses mastikasi terdiri dari aktivitas pola asynchronous dengan variabilitas yang luas pada waktu permulaan, waktu puncak, tingkat dimana mencapai puncak, dan tingkat penurunan aktivitas. Pola aktivitas ditentukan oleh factor-faktor seperti spesies, tipe makanan, tingkat penghancuran makanan, dan faktor individu. Otot penutupan biasanya tidak aktif selama rahang terbuka, ketika otot pembuka rahang sangat aktif. Aktivitas pada penutupan rahang dimulai pada awal rahang menutup. Aktivitas dari otot penutup rahang meningkat secara lambat seiring dengan bertemunya makanan di antara gigi. Otot penutupan pada sebelah sisi dimana makanan akan dihancurkan, lebih aktif daripada otot penutupan rahang kontralateral.

 

I.2 Struktur batang otak dalam control mastikasi

Pergerakan-pergerakan yang terlibat dalam mastikasi membutuhkan gabungan aktivitas beberapa otot, yaitu trigeminal, hypoglossal, fasial, dan nuclei motorik lain yang memungkinkan dari batang otak. Struktur batang otak lain seperti formasi reticular juga terlibat.

 

I.2.1 Nukleus Trigeminal Sensorik

Nukleus trigeminal sensorik merupakan kolom neuron yang berada di sepanjang batas lateral batang otak, dari pons sampai spinal cord. Porsi rostral paling banyak dari nucleus ini disebut nucleus sensorik principal (kadang lebih sering sering disebut nucleus sensorik utama) dan sisanya adalah nucleus spinal trigeminal. Nukleus spinal dibagi lagi dari rostral ke kaudal menjadi subnukleus oralis, interpolaris, dan kaudalis.

Inervasi perifer dari kolom sel ini muncul dari nervus trigeminus. Cabang utama akan bercabang menjadi limb ascending dan descending, atau secara sederhana turun memasuki batang otak untuk membentuk traktus trigeminal menutupi sekeliling aspek lateral dari nucleus sensori utama, sementara secara kaudal limb descending membentuk traktus spinal trigeminal di sepanjang aspek lateral nucleus spinal. Cabang akson kolateral meninggalkan traktus trigeminal dan memasuki nucleus sensori untuk membentuk sumbu terminal pada beberapa nucleus dengan tingkat yang berbeda. Akson yang menginervasi rostral mulut dan wajah berakhir di medial dan akson yang menyuplai wajah kaudal berakhir lebih lateral.

Nukleus terdiri dari kelas-kelas neuron yang berbeda. Sirkuit neuron local mempunyai akson yang dibatasi area batang otak; proyeksi neuron akan mengirimkan akson ke rostral nuclei batang otak yang lain; dan interneuron termasuk ke interkoneksi dalam nucleus sensorik. Berdasarkan pada perbedaan morfologi neuron dan pola proyeksi, subnukleus oralis terdiri dari 3 subdivisi utama: ventrolateral, dorsomedial, dan garis batas. Divisi ventrolateral terdiri dari interneuron dan 2 populasi neuron proyeksi (satu yang memproyeksi spinal cord, dan satu lagi yang mengirimkan akson ke tanduk dorsal medular). Di dalam subdivisi dorsomedial, terdapat seri neuron proyeksi korteks cerebral. Sedangkan grup neuron pada garis batas memproyeksi cerebellum dan tanduk dorsal medullar.

Nukleus sensori utama berada pada tingkat nucleus trigeminal motorik, dan dikelilingi oleh akar trigeminal motorik di medial, serta oleh akar trigeminal sensorik di lateral. Nukleus sensori utama dapat dibedakan dengan nukleus spinal dari kepadatan neuronnya yang lebih rendah, dan rendahnya populasi neuron besar dengan dendrit primer yang tebal, panjang, dan lurus. Perbedaan lain antara nucleus spinal dan nucleus utama adalah adanya sejumlah gelondong akson bermyelin pada nucleus spinal. Pemeriksaan dengan mikroskop cahaya dan electron menunjukkan adanya neuron berbentuk fusiform, triangular, dan multipolar pada nucleus sensori utama. Pada cabang dendritnya pun relative sederhana. Dendrit primer berasal dari sedikit perpanjangan badan sel atau secara langsung dari badan sel. Dendrit sekunder lebih panjang, tapi terlihat tidak melebihi batas nucleus.

 

I.2.2 Nukleus Trigeminal Mesencefalic

Badan sel dari serabut aferen yang menginervasi gelondong otot penutup rahang dan badan sel dari ligament periodontal, gingival, dan mekanoreseptor palatal berlokasi di dalam nucleus mesencefalic. Penyusunannya unik di dalam sistem saraf pusat. Nukleus neuron mesencefalic berupa unipolar; akson tunggal yang bercabang 2 menjadi cabang perifer dan sentral. Cabang sentral mengeluarkan sejumlah cabang kolateral yang berakhir di nucleus motorik, spinal cord, dan area lain dari batang otak. Badan sel neuron yang menginervasi gelondong otot, ditemukan di sepanjang nucleus, dan badan sel yang berasal dari reseptor ligament periodontal dibatasi setengah kaudalnya.

 

I.2.3 Nukleus Tigeminal Motorik

Motoneuron yang mengatur otot-otot mastikasi terdapat pada nucleus trigeminal motorik. Analisis distribusi ukuran soma motoneuron menandakan bahwa nucleus trigeminal motorik terdiri dari motoneuron gamma dan alfa. Sejumlah studi pembuktian neural mendemostrasikan bahwa motoneuron gamma yang menginervasi otot-otot mastikasi dipisahkan secara anatomi di dalam nucleus; Motoneuron penutup rahang berlokasi di dorsolateral, sedangkan motoneuron pembuka rahang berlokasi di divisi ventromedial nucleus. Pengamatan intraselular dan ekstraselular terhadap motoneuron mastikasi menunjukkan bahwa input sinaps untuk motoneuron pembuka dan penutup rahang berbeda. Contohnya adalah aktivitas yang memulai gelondong otot untuk menutup rahang tidak mempengaruhi motoneuron pembuka rahang, tapi aktivitas neural yang memulai mekanoreseptor pada regio oral dan fasial akan menghambat otot penutup rahang dan meningkatkan aktivitas otot pembuka rahang.

Dendrit dari motoneuron trigeminal ekstensif dan kompleks. Dendrit dari semua grup motoneuron yang berbeda, memperpanjang di luar batas nucleus motorik, tapi di sini terdapat sedikit tumpang tindih antara dendrite motoneuron di region dorsolateral dan ventromedial nucleus motorik. Teknik ini menghasilkan gambaran yang lebih rinci dari struktur mikro nucleus trigeminal motorik, dan penting untuk memahami mekanisme reflek mastikasi.

 

I.2.4 Nukleus Hipoglosal Motorik

Nukleus hipoglosal motorik yang mengatur otot lidah lebih homogen daripada nucleus trigeminal motorik. Ia terbentuk dari motoneuron yang besar dan multipolar dan sebuah populasi dari interneuron-interneuron kecil. Dendrit-dendrit motoneuron besar melintasi garis tengah ke nucleus hipoglosal kontralateral atau berseberangan dalam formasi reticular. Interneuron-interneuron kecil memiliki hanya satu atau dua dendrite yang terdiri oleh nucleus secara total.

 

I.2.5 Nukleus Fasial Motorik

Nukleus fasial motorik terdiri atas tiga kolom longitudinal motoneuron. Kolom-kolom medial dan lateral yang lebih besar terpisah oleh kolom intermediet yang lebih kecil. Studi pembuktan neural menunjukkan bahwa otot fasial direpresentasikan secara topografi di dalam nucleus. Otot yang mengontrol bibir atas dan nares mempunyai motoneuron sendiri pada bagian ventral dan dorsal kolom sel lateral. Otot bibir bawah disuplai oleh motoneuron pada kolom sel intermediet. Otot-otot yang berhubungan dengan telinga dikontrol oleh motoneuron pada kolom sel medial. Terdapat perbedaan utama pada pola dendrit antara motoneuron di 3 kolom sel. Dendrit pada motoneuron fasial secara luas berada di subdivisi yang sama yang mengandung soma, tapi terkadang meluas di luar batas nucleus fasial motorik.

 

I.2.6 Kontrol Mastikasi

Nuclei sensori dan motorik yang terdapat pada brain stem memiliki peranan yang yang sangat penting dalam proses pengontrolan mastikasi.  Pola dasar oscillatory pergerakan mastikasi berawal dari generator neural yang terdapat di brain stem. Input sensori afferent yang terjadi pada nuclei ini juga merupakan faktor yang tak kalah pentingnya dalam pembentukan proses mastikasi. Dan faktor yang berpengaruh besar lagi adalah pusat otak akan mempengaruhi system koordinasi brain stem mastikatori. Setelah sekian banyak penelitian dilakukan, tiga hal inilah yang merupakan faktor utama yang berpengaruh besar terhadap pengontrolan proses mastikasi.

 

I.3 Aktivitas brain stem selama mastikasi

Gerakan dasar mastikasi dapat terjadi tanpa adanya input sensori dalam kavitas oral, fakta menunjukkan bahwa gerakan mandibula ke atas dan bawah berasal dari dalam brain stem. Hasil percobaan juga membuktikan bahwa faktor-faktor pemicu gerakan mastikasi adalah adanya hubungan dari sirkuit neural yang membentuk jaringan neural oscillatory yang mampu merangsang terjadinya pola gerakan mastikasi. Neural oscillator ini disebut sebagai generator pola mastikasi atau pusat mastikasi. Selain mastikasi, brain stem juga bertanggung jawab dalam proses respiratori dan proses penelanan. Selain adanya neural generator, mastikasi juga terjadi karena aktivitas gerak reflex otot yang diinisiasi oleh stimulasi dari strukur orofacial.

Gerak refleks yang timbul dari area orofacial bermacam-macam, termasuk juga gerak lidah, facial, dan berbagai gerak rahang. Dalam gerak refleks orofacial ini terdapat sekurang-kurangnya satu motor nucleus dan beberapa sinaps, dan prosesnya termasuk sederhana bila dibandingkan dengan refleks-refleks lain yang lebih kompleks (sebagai contohnya proses penelanan).

Gerak refleks orofacial yang paling sering diteliti adalah gerak refleks pada jaw-closing dan refleks jaw-jerk, yang dapat terjadi dengan mengetuk ujung dagu. Saat mengetuk ujung dagu ini, muscle spindle pada otot-otot jaw-closing tertarik dan menhasilkan input sensori yang akan menginisiasi gerak refleks. Setelah waktu yang singkat (sekitar 6 detik) electromyography (EMG) menunjukkan adanya aktivitas yang terjadi pada otot masseter dan temporalis. EMG juga menunjukkan output berupa gerak motorik pada otot yang akan menutup rahang. Karena waktu terjadinya yang sangat singkat, gerak refleks ini sama dengan gerak knee-jerk refleks dimana hanya satu sinaps yang bekerja (refleks monosynaptic). Input refleks jaw-closing selain muscle spindle adalah stimulasi ligament periodontal, TMJ, dll dapat menimbulkan refleks jaw-closing dalam waktu singkat. Hal ini dibuktikan dengan percobaan anestesi yang diaplikasikan pada gigi dan rahang bawah menurunkan input tapi tidak menghentikan refleks.

Proses jaw-opening diinisiasi oleh stimuli mekanik dari ligament periodontal dan mekanoreseptor pada mukosa. Stimuli ini menghasilkan eksitasi otot jaw-opening dan inhibisi pada otot jaw-closing. Proses ini tidak termasuk refleks monosynaptic dan sekurang-kurangnya satu interneuron bekerja.

Proses mastikasi diinisiasi oleh stimuli elektrik dari cortex yang menyokong otot jaw-closing dan jaw-opening. Begitu kompleks proses terjadinya gerak mastikasi, pada intinya ritme mastikasi dihasilkan dari generator pada brain stem yang diaktivasi oleh pusat dibantu dengan input peripheral yang pada akhirnya menghasilkan output ritmikal dengan frekuensi yang sesuai dengan input yang terjadi.

Aktivitas motoneuron trigeminal saat proses pengunyahan diteliti menggunakan aktivitas itrasel dari motoneuron α yang mengontrol otot masseter (jaw-closing) dan digastrics (jaw-opening). Motoneuron masseter depolarisasi saat fase closing dan hiperpolarisasi (inhibisi) saat fase opening. Motoneuron digastrics depolarisasi saat opening, akan tetapi tidak hiperpolarisasi saat closing.

II Penelanan

Menurut kamus deglutasi atau deglutition diterjemahkan sebagai proses memasukkan makanan kedalam tubuh melalui mulut “the process of taking food into the body through the mouth”.

Proses menelan merupakan suatu proses yang kompleks, yang memerlukan setiap organ yang berperan harus bekerja secara terintegrasi dan berkesinambungan. Dalam proses menelan ini diperlukan kerjasama yang baik dari 6 syaraf cranial, 4 syaraf servikal dan lebih dari 30 pasang otot menelan.

Pada proses menelan terjadi pemindahan bolus makanan dari rongga mulut ke dalam lambung. Secara klinis terjadinya gangguan pada deglutasi disebut disfagia yaitu terjadi kegagalan memindahkan bolus makanan dari rongga mulut sampai ke lambung.

 

II.1 Neurofisiologi menelan

Proses menelan dapat dibagi menjadi 3 fase yaitu fase oral, fase faringeal dan fase esophageal.

 

II.1.1 Fase oral

Pada fase oral ini akan terjadi proses pembentukan bolus makanan yang dilaksanakan oleh gigi geligi, lidah, palatum mole, otot-otot pipi dan saliva untuk menggiling dan membentuk bolus dengan konsistensi dan ukuran yang siap untuk ditelan. Proses ini berlangsung secara disadari. Proses ini bertahan kira-kira 0.5 detik

 

Peranan saraf kranial pada pembentukan bolus fase oral.

ORGAN AFFEREN (sensorik) EFFEREN (motorik)
Mandibula

 

 

Bibir

 

 

 

 

 

Mulut & pipi

 

 

Lidah

n. V.2 (maksilaris)

 

 

n. V.2 (maksilaris)

 

 

 

 

 

n.V.2 (maksilaris)

 

 

n.V.3 (lingualis)

N.V : m. Temporalis, m. maseter, m. pterigoid

 

n. VII : m.orbikularis oris, m. zigomatikum, m.levator labius oris, m.depresor labius oris, m. levator anguli oris, m. depressor anguli oris

 

n.VII: m. mentalis, m. risorius, m.businator

 

n.XII : m. hioglosus, m. mioglosus

 

 

 

Pada fase oral ini perpindahan bolus dari rongga mulut ke faring segera terjadi, setelah otot-otot bibir dan pipi berkontraksi meletekkan bolus diatas lidah. Otot intrinsik lidah berkontraksi menyebabkan lidah terangkat mulai dari bagian anterior ke posterior. Bagian anterior lidah menekan palatum durum sehingga bolus terdorong ke faring.

Bolus menyentuh bagian arkus faring anterior, uvula dan dinding posterior faring sehingga menimbulkan refleks faring. Arkus faring terangkat ke atas akibat kontraksi m. palato faringeus (n. IX, n.X dan n.XII)

 

Peranan saraf kranial fase oral

ORGAN AFFEREN (sensorik) EFFEREN (motorik)
Bibir

 

 

 

Mulut & pipi

 

 

 

Lidah

 

Uvula

n. V.2 (mandibularis), n.V.3 (lingualis)

 

 

n. V.2 (mandibularis)

 

 

 

n.V.3 (lingualis)

 

n.V.2 (mandibularis)

n. VII : m.orbikularis oris, m.levator labius oris, m. depressor labius, m.mentalis

 

n.VII: m.zigomatikus,levator anguli oris, m.depressor anguli oris, m.risorius. m.businator

 

n.IX,X,XI : m.palatoglosus

 

n.IX,X,XI : m.uvulae,m.palatofaring

 

 

Jadi pada fase oral ini secara garis besar bekerja saraf karanial n.V2 dan nV.3 sebagai serabut afferen (sensorik) dan n.V, nVII, n.IX, n.X, n.XI, n.XII sebagai serabut efferen (motorik).

 

 

II.1.2 Fase Faringeal

Fase ini dimulai ketika bolus makanan menyentuh arkus faring anterior (arkus palatoglosus) dan refleks menelan segera timbul. Pada fase faringeal ini terjadi :

  1. m. Tensor veli palatini (n.V) dan m. Levator veli palatini (n.IX, n.X dan n.XI) berkontraksi menyebabkan palatum mole terangkat, kemudian uvula tertarik keatas dan ke posterior sehingga menutup daerah nasofaring.
  2. m.genioglosus (n.XII, servikal 1), m ariepiglotika (n.IX,nX) m.krikoaritenoid lateralis (n.IX,n.X) berkontraksi menyebabkan aduksi pita suara sehingga laring tertutup.
  3. Laring dan tulang hioid terangkat keatas ke arah dasar lidah karena kontraksi m.stilohioid, (n.VII), m. Geniohioid, m.tirohioid (n.XII dan n.servikal I).
  4. Kontraksi m.konstriktor faring superior (n.IX, n.X, n.XI), m. Konstriktor faring inermedius (n.IX, n.X, n.XI) dan m.konstriktor faring inferior (n.X, n.XI) menyebabkan faring tertekan kebawah yang diikuti oleh relaksasi m. Kriko faring (n.X)
  5. Pergerakan laring ke atas dan ke depan, relaksasi dari introitus esofagus dan dorongan otot-otot faring ke inferior menyebabkan bolus makanan turun ke bawah dan masuk ke dalam servikal esofagus. Proses ini hanya berlangsung sekitar satu detik untuk menelan cairan dan lebih lama bila menelan makanan padat.

 

Peranan saraf kranial pada fase faringeal

Organ Afferen Efferen
Lidah

 

 

 

 

Palatum

 

 

 

Hyoid

 

 

Nasofaring

 

Faring

 

 

 

 

Laring

 

Esofagus

 

n.V.3

 

 

 

 

n.V.2, n.V.3

 

 

n.Laringeus superior cab internus (n.X)

 

n.X

 

n.X

 

 

 

 

n.rekuren (n.X)

 

n.X

n.V :m.milohyoid, m.digastrikus

n.VII : m.stilohyoid

n.XII,nC1 :m.geniohyoid, m.tirohyoid

n.XII :m.stiloglosus

 

n.IX, n.X, n.XI :m.levator veli palatini

n.V :m.tensor veli palatini

 

n.V  : m.milohyoid, m. Digastrikus

n.VII : m. Stilohioid

n.XII, n.C.1 :m.geniohioid, m.tirohioid

 

n.IX, n.X, n.XI : n.salfingofaringeus

 

n.IX, n.X, n.XI : m. Palatofaring, m.konstriktor faring sup, m.konstriktor ffaring med.

n.X,n.XI : m.konstriktor faring inf.

 

n.IX :m.stilofaring

 

n.X  : m.krikofaring

 

 

Pada fase faringeal ini saraf yang bekerja saraf karanial n.V.2, n.V.3 dan n.X sebagai serabut afferen dan n.V, n.VII, n.IX, n.X, n.XI dan n.XII sebagai serabut efferen.

 

Bolus dengan viskositas yang tinggi akan memperlambat fase faringeal, meningkatkan waktu gelombang peristaltik dan memperpanjang waktu pembukaan sfingter esofagus bagian atas. Bertambahnya volume bolus menyebabkan lebih cepatnya waktu pergerakan pangkal lidah, pergerakan palatum mole dan pergerakan laring serta pembukaan sfingter esofagus bagian atas. Waktu Pharyngeal transit juga bertambah sesuai dengan umur.

 

Kecepatan gelombang peristaltik faring rata-rata 12 cm/detik. Mc.Connel dalam penelitiannya melihat adanya 2 sistem pompa yang bekerja yaitu :

  1. Oropharyngeal propulsion pomp (OOP) adalah tekanan yang ditimbulkan tenaga lidah 2/3 depan yang mendorong bolus ke orofaring yang disertai tenaga kontraksi dari m.konstriktor faring.
  2. Hypopharyngeal suction pomp (HSP) adalah merupakan tekanan negatif akibat terangkatnya laring ke atas menjauhi dinding posterior faring, sehingga bolus terisap ke arah sfingter esofagus bagian atas. Sfingter esofagus bagian atas dibentuk oleh m.konstriktor faring inferior, m.krikofaring dan serabut otot longitudinal esofagus bagian superior.

 

 

II.1.3 Fase Esofageal

Pada fase esofageal proses menelan berlangsung tanpa disadari. Bolus makanan turun lebih lambat dari fase faringeal yaitu 3-4 cm/ detik.

 

Fase ini terdiri dari beberapa tahapan :

1.       Dimulai dengan terjadinya relaksasi m.kriko faring. Gelombang peristaltik primer terjadi akibat kontraksi otot longitudinal dan otot sirkuler dinding esofagus bagian proksimal. Gelombang peristaltik pertama ini akan diikuti oleh gelombang peristaltik kedua yang merupakan respons akibat regangan dinding esofagus.

2.       Gerakan peristaltik tengah esofagus dipengaruhi oleh serabut saraf pleksus mienterikus yang terletak diantara otot longitudinal dan otot sirkuler dinding esofagus dan gelombang ini bergerak seterusnya secara teratur menuju ke distal esofagus.

 

Cairan biasanya turun akibat gaya berat dan makanan padat turun karena gerak peristaltik dan berlangsung selama 8-20 detik. Esophagal transit time bertambah pada lansia akibat dari berkurangnya tonus otot-otot rongga mulut untuk merangsang gelombang peristaltik primer.

 

 

 

II.1.4 Peranan sistem saraf dalam proses menelan

Proses menelan diatur oleh sistem saraf yang dibagi dalam 3 tahap :

  1. Tahap afferen/sensoris dimana begitu ada makanan masuk ke dalam orofaring langsung akan berespons dan menyampaikan perintah.
  2. Perintah diterima oleh pusat penelanan di Medula oblongata/batang otak (kedua sisi) pada trunkus solitarius di bag. Dorsal (berfungsi utuk mengatur fungsi motorik proses menelan) dan nukleus ambigius yg berfungsi mengatur distribusi impuls motorik ke motor neuron otot yg berhubungan dgn proses menelan.
  3. Tahap efferen/motorik yang menjalankan perintah

 

II.2 Gangguan deglutasi/ menelan

Secara medis gangguan pada peristiwa deglutasi disebut disfagia atau sulit menelan, yang merupakan masalah yang sering dikeluhkan baik oleh pasien dewasa, lansia ataupun anak-anak.

Menurut catatan rata-rata manusia dalam sehari menelan sebanyak kurang lebih 2000 kali, sehingga masalah disfagia merupakan masalah yang sangat menggangu kualitas hidup seseorang.

Disfagia merupakan gejala kegagalan memindahkan bolus makanan dari rongga mulut sampai ke lambung.

Kegagalan dapat terjedi pada kelainan neuromuskular, sumbatan mekanik sepanjang saluran mulai dari rongga mulut sampai lambung serta gangguan emosi. Disfagia dapat disertai dengan rasa nyeri yang disebut odinofagia.

Berdasarkan difinisi menurut para pakar (Mettew, Scott Brown dan Boeis) disfagia dibagi berdasarkan letak kelainannya yaitu di rongga mulut, orofaring, esofagus atau berdasarkan mekanismenya yaitu dapat menelan tetapi enggan, memang dapat menelan atau tidak dapat menelan sama sekali, atau baru dapat menelan jika minum segelas air, atau kelainannya hanya dilihat dari gangguan di esofagusnya.

 

III Berbicara

Percakapan  digunakan untuk berkomunikasi antar individu Untuk menyempurnakan proses percakapan ini, diperlukan aktivitas otot. Bagian penting dalam percakapan dan bahasa adalah cerebral cortex yang berkembang sejak lahir dan memperlihatkan perbedaan pada orang dewasa. Perbedaan ini memperlihatkan bahwa pengalaman phonetic bukan hal yang perlu untuk perkembangan area pusat saraf dalam sistem percakapan.

 

Otot-otot yang mengkomando organ bicara diatur oleh motor nuclei di otak, dengan produksi suara diatur oleh control pusat di bagian rostral otak.

Respirasi. Proses bicara diawali oleh sifat energi dalam aliran dari udara. Pada bicara yang normal, aparatus pernapasan selama ekshalasi menyediakan aliran berkesinambungan dari udara dengan volume  yang  cukup dan tekanan (di bawah kontrol volunteer  adekuat) untuk phonasi. Aliran dari udara dimodifikasi dalam fungsinya dari paru-paru oleh fasial dan struktur oral dan memberikan peningkatan terhadap simbol suara yang dikenal sebagai bicara

 

III.1 Struktur fungsional organ pengucapan

III.1.1 Laring

Laring merupakan penghubung antara faring dan trakea, didisain untuk memproduksi suara (fonasi). Laring ini terdiri dari 9 kartilago, 3 kartilago yang berpasangan dan 3 yang tidak berpasangan. Organ ini terletak pada midline didepan cervikal vertebra ke 3 sampai c 6.

Organ ini dibagi ke dalam 3 regio:

*        Vestibule

*        Ventricle

*        Infraglotitic

Vocal fold (true cord) dan vestibular fold (false cord) terletak pada regio ventricle.

Didalam faring ini terdapat pita suara yang dapat menghasilkan gelombang suara yang nantinya akan di modifikasi oleh resonator dan articulator yang kemudian  dihasilkan suara yang seperti kita ucapkan sehari-hari. Pergerakan pita suara (abduksi, adduksi dan tension) dipengaruhi oleh otot-otot yang terdapat disekitar laring, dimana fungsi otot-otot tersebut adalah:

  • M. Cricothyroideu                                 menegangkan pita suara
  • M. Tyroarytenoideus (vocalis)               relaksasi pita suara
  • M. Cricoarytenoideus lateralis               adduksi pita suara
  • M. Cricoarytenoideus posterior             abduksi pita suara
  • M. Arytenoideus transversus            menutup bagian posterior rima glotidis

 

III.1.2 Vocal Tract

Vocal tract pada manusia merupakan acoustic tube dari cross section dengan panjang sekitar 17 cm dari vocal fold hingga bibir. Area cross section ini bervariasi dari 0-20 cm2 dengan penempatan bibir, rahang, lidah, dan velum(soft palate). Perangkap (trap-door action) yang dibuat sepasang velum pada vocal tract membuat secondary cavity yang berpartisipasi dalam speech production- nasal tract. Nasal cavity memiliki panjang sekitar 12 cm dan luas 60 cm3.

Untuk bunyi suara, sumber rangsang adalah velocity volume dari udara yang melewati vocal cords. Vocal tract bertindak pada sumber ini sebagai filter dengan frekuensi yang diinginkan, berkorespondensi dengan resonansi akustik dari vocal tract

 

III.1.3 Voiced Sounds (Suara)

Suara, contohnya huruf vokal (a,i,u,e,o), diproduksi dengan meningkatkan tekanan udara di paru-paru dan menekan udara untuk bergerak ke glottis (lubang antara vocal cords), sehingga vocal cords bergetar.

Getaran tersebut mengganggu aliran udara dan menyebabkan getaran broad spectrum quasi-periodic  yang berada di vocal tract. Ligament yang bergetar dari vocal cords memiliki panjang 18 mm dan glottal yang secara khusus bervariasi dalam area dari 0-20 mm2. Otot laryngeal yang mengatur  vocal folds dibagi menjadi tensors, abductors, dan adductors.  Naik dan turunnya pitch dari suara dikontrol oleh aksi dari tensor – crico-thyroid dan otot vocalis. Variasi dalam tekanan subglottal juga penting untuk mengatur derajat getaran laryngeal.

 

 

 

III.1.4 Artikulasi dan Resonansi

Ketika suara dasar dihasilkan oleh vocal tract, suara tersebut dimodifikasi  untuk menghasilkan suara yang jelas dengan proses resonansi dan artikulasi

Dengan kegunaan sifat-sifat resonant dari vocal tract, bunyi suara dasar disaring. Kualitas akhir dari suara tergantung dari ukuran dan bentuk berbagai cavitas yang berhubungan dengan mulut dan hidung. Bentuk dari beberapa cavitas ini bisa diubah oleh berbagai macam aktivitas bagian yang dapat bergerak dari pharynx dan cavitas oral.

Cavitas yang berhubungan dengan dengan hidung adalah cavitas nasal, sinus, dan nasopharynx. Nasopharynx dengan cepat berubah-ubah dan variasi ini dihasilkan oleh kontraksi otot-otot pharyngeal dan gerakan dari palatum lunak.

Cavitas yang berhubungan dengan mulut adalah cavitas oral dan oropharynx. Kedua cavitas ini bisa diubah-ubah oleh kontraksi dari otot-otot. Semua cavitas ini mengambil dan memperkuat suara fundamental yang dihasilkan oleh getaran dari vocal cords. Fungsi ini dikenal dengan sebutan resonansi. Pergerakan dari palatum lunak, laring, dan pharynx membuat manusia dapat mencapai keseimbangan yang baik antara resonansi oral dan nasal yang akhirnya menjadi karakteristik dari suara tiap-tiap individu.

Artikulasi adalah proses penghasilan suara dalam berbicara oleh pergerakan bibir, mandibula, lidah, dan mekanisme palatopharyngeal dalam kordinasi dengan respirasi dan phonasi

Fungsi dari mekanisme pengucapan adalah untuk mengubah bentuk dari tonsil laryngeal dan untuk membuat suara dalam rongga mulut. Suara yang penting terbentuk adalah pengucapan konsonan, yang ditekankan sebagai iringan suara oleh gesekan bunyi. Konsonan dibentuk dari gelombang udara yang berkontak dari arah yang berlawanan. Misalnya pada kontak antara dua bibir saat pengucapan huruf “p” dan “b”. Contoh lainnya juga pada lidah yang menyentuh gigi dan palatum saat pengucapan huruf “t” dan “d”.

Tanpa kemampuan (kapasitas) pengucapan, suara yang dihasilkan hanya berupa faktor kekuatan, volume, dan kekuatan, seperti suara yang hanya dihasilkan oleh huruf vocal. Hal ini terbukti secara klinis ketika kemampuan berbicara seseorang hilang pada penderita paralytic stroke. Kemampuan berbicaranya hanya seperti pengucapan huruf vocal saja dengan sedikit konsonan.

Disamping menyuarakan suara-suara, sistem vokal dapat menghasilkan dua macam suara-suara yang tak terdengar: fricative sounds dan plosive sounds.

Fricative sounds dicontohkan oleh konsonan s,sh, f, dan th, yang dihasilkan ketika traktus vokal setengah tertutup pada beberapa titik dan udara tertekan melewati konstriksi pada kecepatan yang cukup tinggi untuk menghasilkan turbulensi.         Konsonan fricative membutuhkan sangat sedikit penyesuaian pada artikulator, dan sering terdengar  tidak sempurna pada kasus maloklusi atau penggunaan denture.

Plosive sounds, konsonan p, t, dan k, diproduksi ketika traktus vokal tertutup seluruhnya ( biasanya dengan bibir atau lidah), membiarkan tekanan udara meningkat saat menutup, dan kemudian membuka dengan tiba-tiba. Untuk beberapa suara, seperti fricative consonant v dan z yang terdengar, adanya kombinasi dari dua sumber suara.

Pembentukan pada pergerakan untuk kemampuan bicara berkaitan dengan  fungsi kontinyu dari sensorik informasi dari reseptor otot  dan mechanoreceptor cutaneous yang didistribusikan sepanjang respiratosy, laringeal, dan sistem orofacial.

 

 

 

 

 

III.2 Vokalisasi

 

 

Laring khususnya berperan sebagai penggetar (vibrator). Elemen yang bergetar adalah pita suara. Pita suara menonjol dari dinding lateral laring ke arah tengah dari glotis. pita suara ini diregangkan dan diatur posisinya oleh beberapa otot spesifik pada laring itu sendiri.

Gambar 37-10B menggambarkan pita suara. Selama pernapasan normal, pita akan terbuka lebar agar aliran udara mudah lewat. Selama fonasi, pita menutup bersama-sama sehingga aliran udara diantara mereka akan menghasilkan getaran (vibrasi). Kuatnya getaran terutama ditentukan oleh derajat  peregangan pita,  juga oleh bagaimana kerapatan pita satu sama lain dan oleh massa pada tepinya.

Gambar 37-10A memperlihatkan irisan pita suara setelah mengangkat tepi mukosanya. Tepat di sebelah dalam setiap pita terdapat ligamen elastik yang kuat dan disebut ligamen vokalis. Ligamen ini melekat pada anterior dari kartilago tiroid yang besar, yaitu kartilago yang menonjol dari permukaan anterior leher dan (Adam’s Apple”). Di posterior, ligamen vokalis terlekat pada prosessus vokalis dari kedua kartilago aritenoid. Kartilago tiroid dan kartilago aritenoid ini kemudian berartikulasi pada bagian bawah dengan kartilago lain, yaitu kartilago krikoid.

Pita suara dapat diregangkan oleh rotasi kartilago tiroid ke depan atau oleh rotasi posterior dari kartilago aritenoid, yang diaktivasi oleh otot-otot dari kartilago tiroid dan kartilago aritenoid menuju kartilago krikoid. Otot-otot yang terletak di dalam pita suara di sebelah lateral ligamen vokalis, yaitu otot tiroaritenoid, dapat mendorong kartilago aritenoid ke arah kartilago tiroid dan, oleh karena itu, melonggarkan pita suara. Pemisahan otot-otot ini juga dapat mengubah bentuk dan massa pada tepi pita suara, menajamkannya untuk menghasilkan bunyi dengan nada tinggi dan menumpulkannya untuk suara yang lebih rendah (bass).

Akhirnya, masih terdapat beberapa rangkaian lain dari otot laringeal kecil yang terletak di antara kartilago aritenoid dan kartilago krikoid, yang dapat merotasikan kartilago ini ke arah dalam atau ke arah luar atau mendorong dasarnya bersama-sama atau memisahkannya, untuk menghasilkan berbagai konfigurasi pita suara.

 

IV Basis neural bahasa

Salah satu perbedaan terpenting antara manusia dan binatang rendah adalah adanya fasilitas pada manusia untuk berkomunikasi dengan sesamanya. Selanjutnya, karena tes neurologic dapat dengan mudah menaksir seberapa besar kemampuan seseorang untuk berkomunikasi satu sama lain, maka kita dapat mengetahui lebih banyak tentang sistem sensorik dan motorik yang berkaitan dengan proses  komunikasi daripada mengenai fungsi segmen kortikal lainnya.

Terdapat dua aspek untuk dapat berkomunikasi, yaitu: aspek sensorik (input bahasa), melibatkan telinga dan mata, dan kedua, aspek motorik (output bahasa) yang melibatkan vokalisasi dan pengaturannya.\

 

IV.1 Aspek Sensorik pada Komunikasi

Pada korteks bagian area asosiasi auditorik dan area asosiasi visual, bila mengalami kerusakan, maka dapat menimbulkan ketidakmampuan untuk mengerti kata-kata yang diucapkan dan kata-kata yang tertulis. Efek ini secara berturut-turut disebut sebagai afasia reseptif auditorik dan afasia reseptif visual atau lebih umum, tuli kata-kata dan buta kata-kata (disleksia). Studi dari afasia ini mempunyai peran penting pada pemahaman neural basis dari bahasa. Penyebab paling sering ialah trauma kepala (head trauma). Penyebab selanjutnya ialah stroke: 40% major vascular events pada hemisfer cerebral yang mengakibatkan language disorders.

Afasia anomik (Anomic aphasia)

Pada afasia ini, satu-satunya gangguan ialah pada kemampuan untuk menemukan kata-kata yang benar. Ini merupakan bentuk afasia yang tidak biasa. Akan tetapi, biasanya merupakan lesi pada aspek posterior dari lobus temporal inferior kiri, dekat dengan garis temporal-occipital.

Afasia Wernicke dan Afasia Global

Beberapa orang mampu mengerti kata-kata yang diucapkan ataupun kata-kata yang dituliskan namun tak mampu menginterpretasikan pikiran yang diekspresikan walaupun saat mendengar music atau suara nonverbal akan normal. Biasanya pasien berbicara sangat cepat baik ritme, grammar, dan artikulasi. Apabila tidak benar-benar didengarkan, akan terdengar hampir normal.  Keadaan ini sering terjadi bila area Wernicke yang terdapat di bagian posterior hemisfer dominan girus temporalis superior mengalami kerusakan. Oleh karena itu, tipe afasia ini disebut afasia Wernicke.

Bila lesi pada are Wernicke ini meluas dan menyebar (1) ke belakang ke region girus angular, (2) ke inferior ke area bawah lobus temporalis, (3) ke superior ke tepi superior fisura sylvian dari hemisfer kiri, maka penderita tampak seperti benar-benar terbelakang secara total (totally demented) untuk mengerti bahasa atau berkomunikasi, dan karena itu dikatakan menderita afasia global.

Transcortical sensory aphasia

Merupakan pemutusan area Wernicke dari posterior parietal temporal association area. Hal ini menyebabkan fluent aphasia dengan kurangnya pemahaman dan juga kecacatan saat berpikir ataupun mengingat arti dari suatu tanda atau kata-kata. Pasien tidak dapat membaca, menulis dan juga ditandai dengan kesusahannya mendapat kata-kata, tetapi dapat mengulang apa yang telah dibicarakan dengan mudah dan fasih.

 

IV.2 Aspek Motorik Komunikasi

Proses bicara melibatkan dua stadium utama aktivitas mental:

  1. Membentuk buah pikiran untuk diekspresikan dan memilih kata-kata yang akan digunakan, kemudian
  2. mengatur motorik vokalisasi dan kerja yang nyata dari vokalisasi itu sendiri.

Pembentukan buah pikiran dan bahkan pemilihan kata-kata merupakan fungsi area asosiasi sensorik otak. Sekali lagi, area Wernicke pada bagian posterior girus temporalis superior merupakan hal yang penting untuk kemampuan ini. Oleh karena itu, penderita yang mengalami afasia Wernicke atau afasia global tak mampu memformulasikan pikirannya untuk dikomunikasikan. Atau bila lesinya tak begitu parah, maka penderita masih mampu memformulasikan pikirannya namun tak mampu menyusun kata-kata yang sesuai secara berurutan dan bersama-sama untuk mengekspresikan pikirannya. Seringkali, penderita fasih berkata-kata namun kata-kata yang dikeluarkannya tidak berurutan.

Afasia Motorik akibat Hilangnya Area Broca.

Kadang-kadang, penderita mampu menentukan apa yang ingin dikatakannya, dan mampu bervokalisasi, namun tak dapat mengatur sistem vokalnya untuk menghasilkan kata-kata selain suara ribut.  Efek ini, disebut afasia motorik, disebabkan oleh kerusakan pada area bicara Broca, terletak di regio prefrontal dan fasial premotorik korteks (kira-kira 95% kelainannya di hemisfer kiri). Oleh karena itu, pola keterampilan motorik yang dipakai untuk mengatur laring, bibir, mulut, sistem respirasi, dan otot-otot lainnya yang dipakai untuk bicara dimulai dari daerah ini.

 

 

Artikulasi

Berarti gerakan otot-otot mulut, lidah, laring, pita suara, dan sebagainya, yang bertanggung jawab untuk intonasi, waktu, dan perubahan intensitas yang cepat dari urutan suara. Regio fasial dan laryngeal korteks motorik mengaktifkan otot-otot ini, dan serebelum, ganglia basalis, dan korteks sensorik semuanya membantu mengatur urutan dan intensitas kontraksi otot, dengan mekanisme umpan balik serebelar dan fungsi ganglia basalis. Kerusakan setiap regio ini dapat menyebabkan ketidakmampuan parsial atatu total untuk berbicara dengan jelas.

Lesi yang tidak mempengaruhi cerebral cortex, khususnya lesi vascular pada basal ganglia dan thalamus, dapat juga menyebabkan afasia yang disebut afasia subcortical.

Lesi kecil pada otak dapat merusak kemampuan untuk membaca dan/atau menulis, tanpa menganggu bicara ataupun fungsi kognitif lainnya. Alexia (ketidakmampuan untuk membaca) dengan agraphia (ketidakmampuan menulis) berhubungan dengan lesi kortex pada lobus parietal kiri, dibelakang cortex area auditorik. Alexia tanpa agraphia berhubungan dengan lobus occipital kiri.

IV.3 Lokalisasi pusat kontrol bahasa

Vokalisasi mamalia  membutuhkan koordinasi pergerakan pernapasan, laryngeal artikulatori (supralaryngeal). Moto neuron bertanggung jawab untuk pergerakan respiratori yang berada dalam corda spinalis lumbar atas, toraxic dan servikal. Kontrol – kontrol ditemukan dalam nucleus ambiguus. Neuron yang bertanggung jawab untuk kontrol pergerakan artikulator terlokalisasi dalam nukleus motorik trigeminal, nukleus facial, rostal nucleus ambiguus, nucleus hipoglosal, dan corda spinalis servical atas. Demikian, bahkan pada tingkat kontrol efferen kontrksi otot (jalur final) yang umum, vokalisasi melibatkan suatu satuan ekstensive pada motoneuron yang bersambung dari pons ke corda spinalis.

Transeksi pusat otak diatas nucleus motorik trigeminal pada hewan mengakibatkan hewan” ini bisu. Karena itu, pertukaran informasi sraf antara nuclei motor cranial, motoneuron respiratorius spinalis, dan informasi somato sensorik yang memasuki batang otak bawah dan corda spinalis tidak cukup u8ntuk menginisiai vokalisasi. Input koordinasi dari pusat cerebral yang lebih tinggi diperlukan. Dengan beberapa penelitian behavioral yang hati” pada produksi bahasa, para neurologis telah mendeskripsikan beberapa aphasia yang biasanya terlibat dalam area berbeda di hemisver otak. Salah satu aphasia yang paling awal, wernicke’s aphasia, yang mana pasien dapat berbicara sangat cepat, tanpa peduli irama, pola kalimat, dan artikulasi. Kata”, jika tidak didengarkan secara baik”, dapat terdenga hampir normal. Pasien gagal menggunakan kata” yang benar dan justur menggunakan frase circumlacutory. Karakteristik lain parafrasia, yang mana satu kata atau frase disubsitusi untuk yang lain, terkadang pada makasud yang terkait, ataupun tidak terkait. Pasien ini dapat memiliki kehilangan percakapan yang parah walaupun pendengaran suara non verbal dan musik bisa jadi sepenuhnya normal. Lesi saraf ini berhubungan dengan gangguan linguistik asosiasi seperti ketidak mampuan membaca (aleksia) dan ketidak mampuan menulis (agrafia).

Pada Broca’s apasia , kata-kata terjadi secara perlahan, artikulasi tidak rapi, dan kata” gramatikal kecil dan akhiran huruf mati dan kata kerja bersambung jadi kata-kata diucapkan memiliki gaya telegrafik. Lesi ini terlokalisasi dalam zona bahasa anterior, dan bukan lesi kombinasi.

Conduction aphasia, menyerupai Wernicke’s aphasia pada keberadaan kata” yang kebanyakan normal dan lancar tapi repetisi yang buruk, juga kompensasi auditori yang baik. Lesi ini mengkompromisasi struktur yang cecara normal mentransfer informasi auditori ke sistem motor, langkah fisiologis diperlukan untuk tindakan mengulangi kalimat.

Pasien dengan global aphasia tidak dapat berbicara atau memahami bahasa. Mereka tidak dapat membaca, menulis, mengulangi, atau menyebutkan nama barang-barang. Lesi ini ektensive dan yang secara esensial di suplai oleh cabang cortical pada arteri tengah otak mengarahnkan semua perisylvian territory pada hemisver kiri.

Pada anomic aphasia, satu-satunya gangguan adalah dalam menemukan kata” yang tepat. Ini adalah bentuk aphasia yang tidak biasa yang secara khas mengikuti lesi di aspek posterior lobus temporalis inferior kiri, dekat border temporal-occipital.

Transcortical motor aphasia dihasilkan dari lesi yang memutuskan hubungan area broca’s dari cortex motori suplementer. Pasien akan melakukan percakapan tapi hanya dapat mengucapkan sedikit syllables.

Transcortical sensory mengikuti diskoneksi dari Wernicke’s area pada area asosiasi temporal parietal posterior. Ini menyebabkan aphasia lancar dengan pemahaman yang defektif, dan defek dalam berfikir atau mengingat maksud sinyal dan tanda-tanda.

Pasien tidak bisa membaca dan menulis dan juga memiliki kesulitan dalam menemukan kata-kata tapi dapat mengulangi kata-kata verbal secara mudah dan lancar.

Lesi yang tidak mempengaruhi cortex cerebral, biasanya lesi vaskuler dalam ganglia basalis dan talamus, dapat juga dihasilkan dalam aphasia yang biasanya disebut subcortical aphasia.

 

 

IV.4 Dominasi Cerebral

Kerusakan di area korespondensi di sisi lain otak meninggalkan kemampuan berbahasa yang utuh. Hanya sedikit keruskan di hemisfer kanan otak menyebabkan kerusakan bahasa. 97% dari mereka memiliki kerusakan di hemisver kiri otaknya. Kontrol unilateral pada fungsi tertentu disebut dominasi cerebral.

Tanda bahasa juga menyediakan pengertian untuk produksi bahasa. Tidak seperti kata-kata, penandaan terdiri atas serangkaian bahasa tubuh yang di interpretasikan oleh sistem visual daripada sistem auditorial. Pengertian tanda juga dilokalisasi dihemisver kiri. Lesi pada otak kiri menyebabkan individu tuli menjadi aphasic pada bahasa tanda.

 

IV.5 Teori pemrosesan bahasa

Berdasarkan pembelajaran ekstensive pada kelainan berbahasa dan lesi anatomis terasosiasi, dibuatlah model aktivitas otak selama produksi bahasa. Teori para connectionist menjelaskan bahwa ketika sebuah kata terdengar, output dari area auditorial primer pada cortex diterima oleh Wernicke’s area. Jika kata-kata tersebut adalah untuk diucapkan, polanya ditranmisikan dari Wernicke’s area ke Broca’s area dimana bentuk artikulatori dibangun dan dikirim ke area motorik yang mengontrol pergerakan otot-otot berbicara. Jika kata-kata yang digunakan dieja, pola auditorial dikirim ke cortex agranular, dimana ia mendapatkan pola visualnya. Saat sebuah kata dieja, output dari area visual primer melewati gyrus anguler, yang pada gilirannya membangkitkan bentuk auditori korespondensi pada kata dalam Wernick’s area.

Bahasa mengandung banyak tipe informasi linguistik termasuk informasi yang mengenali struktur suara dari ungkapan (fonologi), informasi tentang bentuk tata kalimat (sintaksis), dan informasi yang mengenali maksud ungkapan (semantik). Bukti-bukti tekah menujukkan bahwa area cortical yang terlibat dengan bahasa tidaklah bekerja sendiri, tapi kemungkinan dibagi-bagi menjadi area terpisah untuk menangani bahasa yang berbeda, karena ada lesi-lesi pada orang-orang multilingual yang meninggalkan hanya satu keutuhan. Area-area terpisah ini juga dijelaskan sebagai yang memegang taspek-aspek tata bahasa berbeda. Berdasarkan penelitian ini yang lainnya, teori para connectionist telah digantikan oleh teori moduler dimana bahasa diproses secara paralel dengan banyak area berbeda yang bertanggung jawab untuk tugas-tugas kognitif yang berbeda.

 

 

 

 

 

Oklusi dan Artikulasi

Oklusi dan artikulasi

Oklusi adalah kontaknya permukaan oklusal gigi rahang aras dengan permukaan oklusal gigi rahang bawah.

Disebut Oklusi sentrik karena pada waktunya siklus fungsi pengunyahan, perpindahan dari oklusi yang satu ke pklusi yang lain (artikulasi) , selalu diawali dan diakhiri dengan oklusi sentrik

Untuk oklusi sentrik ang ideal, processus condylaris terletak pada posisi paling belakan dalam fosa glenoidalis

  • Oklusi lateral kanan/kiri

Oklusi ini terjadi pada waktu mandibula melakukan gerakan penyamping ke kanan atau ke kiri. Waktu melakukannya gerakan menyamping kanan, sisi kanan merupakan sisi kerja dan sisi kiri merupakan sisi pengimbang (balancing side).

Relasi sentrik  menentukan hubungan rahang untuk gigi yang sudah ompong

  • Oklusi protusif

Terjadi waktu mandibula dimajukan ke anterior, sampai terjadi kontak antara bidang insisal/gigi anterior rahang bawah terhadap bidang insisal gigi anterior rahang atas

Pada gigi kodrat posterior dapat terjadi/ tidak terjadi kontak antara tonjolan gigi rahang bawah terhadap tonjolah gigi rahang atas sedangkan pada pembuatan gigi tiruan, untuk mencapai stabilitas di daerah posterior juga harus terjadi kontak gigi.

Artikulasi

Artikulasi merupakan hubungan dinamis antara rahang bawah terhadap rahang atas, yaituhubungan dinamis perpindahan dari satu gigi ke oklusi yang lain, atau dari relasi mandibula ke relasi mandibula lainnya.

Hubungan antara rahang bawah dan rahang atas yang ideal adalah bila relasi sentrik sama dengan oklusi sentrik, atau antara kedua posisi rahang tersebut dapat dilakukan dengan gerakan yang lancar tanpa terjadi sangkutan.

Konsep oklusi normal ideal

Menurut anggle: suatu konsep oklusi normal yang diterapkan dibidang ortodonti. Maksudnya.. membenarkan adanya hubungan morfologi yang tetap sebagai standar ideal antara gigi-gigi di rahang atas dengan gigi-gigi di rahang bawah

Konsep oklusi normal

Disebut normal jika fungsi-fungsi gigi-gigi dapat digunakan secara rfisien dan jaringan lunak dapat dipertahankan kesehatannya. Jadi oklusi normal tidak menentukan hubungan yang tetap antara gigi-gigi rahang bawah terhadap gigi rahang atas seperti pada konsep oklusi normal ideal.

Konsep oklusi berimbang


Ialah suatu konsep oklusi yang sesuai dengan prinsipp keseimbangan. Prinsip keseimbangan ini dapat dicapai apabila pada setiap terjadi oklusi selalu terjadi kontak oklusal pada gigi disisi yang berlawanan.

Jadi bila disisi kiri terjadi kontak, di sisi kanan pun harus terjadi kontak.

Dimensi vertikal


Merupakan relasi rahang bawah terhadap rahang atas dalam arah vertikal .

Ada 3 macam ukuran vertikal hubungan rahang:

  • Tinggi vertikal (vertical height)

Ialah hubungan/jarak vertikal antara rahang bawah terhadap rahang atas pada waktu oklusi sentrik

  • Posisi istirahat fisiologis (physiological rest position)

Hubungan/jarak vertikal antara rahang bawah terhadap rahang atas pada waktu otot-otot dalam keadaan istirahat (rest)

  • Ruang bebas (free way spacer inter occlusal distance)

Jarak antara bidang oklusal gigi rahang bawah terhadap bidang oklusal gigi rahang atas

Menurut penelitian jarak tersebut yaitu 3-5mm.

Titik orientasi

  • Titik nasion

Titik pada bagian apex batang hidung yaitu pada bagian pertemuan antara sutura frontonasalis dengan garis median.

  • Titik subnasion

Titik pada garis median yang terletak tepat di bawah batang hidung pada tempat berakhirnya septum nasalis

  • Titik porion

Titik pada tenjgah tpi atas lubang telinga luar

  • Titik orbital

Titik terendah pada margin orbita

  • Titik gnation

Titik paling bawah dan paling luar pada dagu

  • Titik gonion

Titik pada sudut mandibula yang terletak paling bawah, paling lateral, dan paling posterior

Garis orientasi

  • Garis kamfer

Garis yang ditarik dari alanasi ke porion. Garis ini kira-kira sejajar dengan bidang oklusal. Pembuatan tanggul gigi (bite rim) pada gigi tiruan penuh mengikuti ngaris kamfer

  • Garis pupil

Garis yang ditarik melalui mata ppupil mata kiri dan pupil mata kanan. Garis ini digunakan untuk menentukan garis horisontal pada bidang frontal. Garis pupil ini digunakan sebagai patokan untuk menentukan agar garis insisal (gigi anterior) letaknya horisontal

  • High lip line

Garis yang ditarik melalui tepi bawah bibir atas pada saat tersenyum. Garis ini digunakan untuk menentukan letak garis (cervikal gigi anterior) yaitu harus diletakansedikit diatas HLL membereskan pada bite rim, di bagian posterior, dan digunakan sebagai patokan untuk pemilihan dan penyussunan gigi buatan anterior

  • Low lip line (LLL)

Garis yang ditarik melalui tepi bawah bibir atas pada saat istirahat. Garis ini digunakan untuk menentukan letak garis insisal, yaitu terletak kurang lebih 2mm di bawah LLL. Dengan menggunakan HLL dan LLL maka arah dan posisi garis insisal dapa ditentukan

  • Garis sihung (caninus line)

Garis yang melalui tepi atas gigi kaninus atas

  • Garis median

Garis yang membagi muka menjadi 2 bagian yang sama

Infeksi Odontogenik

  1. 1. Infeksi Odontogenik dan Spasia Wajah Dalam (Deep Facial Space)

1.1  Patofisiologi infeksi

Berikutnya akan dijelaskan mengenai kepatogenesisan fisiologi yang menyebabkan adanya infeksi, dinataranya adalah:

1.1.1        Virulensi dan resistensi

Flora normal biasanya hidup secara komensalisme dengan host. Apabila keadaan memungkinkan terjadinya invasi, baik oleh flora normal ataupun asing, maka dapat terjadi perubahan hubungan menjadi parasitisme. Lingkungan biokimia jaringan setempat akan menentukan kerentanan dan ketahanan hospes terhadap mikrorganisme.

Serangan mikroorganisme diawali dengan terjadinya luka langsung, sehingga memungkinkan mikroorganisme melakukan invasi, mengeluarkan eksotoxin, endotoxin dengan cara autolisis (pada dinding sel bakteri gram negatif). Sedangkan host dapat menunjukkan reaksi alergi terhadap produk-produk mikrobial atau kadang-kadang menimbulkan gangguan langsung terhadap fungsi metabolisme sel oleh sel-sel hospes.

1.1.2        Pertahanan sel

Respon lokal dari host adalah terjadinya peradangan. Proses ini diawali dengan dilatasi kapiler, terkumpulnya cairan edema, penyumbatan limfatik oleh fibrin. Didukung oleh kemotaksis maka akan terjadi fagositosis. Daerah tersebut menjadi sangat asam dan protease selular cenderung menginduksi terjadinya lisis terhadap leukosit. Akhirnya makrofag mononuklear timbul, memangsa debris leukositik, membuka jalan untuk pemulihan terhadap proses infeksi dan penyembuhan.

1.1.3        Pertahanan humoral

Respon sistemik host adalah pertahanan humoral, yaitu reaksi antigen-antibodi. Antibodi menetralkan toksin bakteri, mencegah perlekatan dan mengaktifkan komplemen. Komplemen berperan dalam pengenalan host terhadap bakteri dan memicu proses fagositosis.

1.1.4        Gambaran klinis infeksi

Akibat perubahan jaringan yang disebabkan karena aktivitas bakteri dan pertahanan lokal dari host serta mekanisme serupa yang bekerja secara sistemik), menimbulkan gambaran klinis infeksi. Rasa sakit tekan, eritema dan edema mudah dikenali sebagai manifestasi suatu peradangan. Kadang-kadang bakteri yang memproduksi gas bisa memicu dan mendukung terjadinya respon pembengkakan. Pernanahan adalah akibat langsung dari mekanisme lokal pertahanan virulensi bakteri.

1.1.5        Manifestasi sistemik dari infeksi

Manifestasi sistemik yang utama dari infeksi adalah demam ( temperatur mulut di atas 37,5oC dianggap febril). Keadaan tersebut mungkin disebabkan oleh endotoksin bakteri, ekstrak leukosit, hipermetabolisme, defisiensi cairan, atau kombinasi dari hal-hal tersebut. Bakteremia bisa mengakibatkan demam, malaise, hipotensi, takikardia, takhipnea. Sistem hematopoetik merespon dengan terjadinya leukositosis (sel darah putih di atas 10.000/mm3) dan meningkatkan neutrofil polimorfonuklear. Perubahan yang lain adalah meningkatnya laju endap darah (ESR) yang normalnya adalah 0-20 mm/jam menjadi 30-70 mm/jam pada keadaan infeksi.

1.2  Jalur penyebaran infeksi dental

Infeksi odontogenik memiliki 2 sumber, yaitu :

  1. Periapical

Berawal dari nekrosis pulpa yang dilanjutkan dengan invasi bakteri ke jaringan periapikal

  1. Periodontal

Berawal dari poket periodontal yang dalam yang memudahkan bakteri masuk ke jaringan lunak.

Nekrosis pulpa karena karies yang dalam, akan memberikan jalan bagi bakteri untuk memasuki jaringan periapical. Ketika jaringan ini telah diinokulasi oleh bakteri lalu terjadi infeksi aktif, maka infeksi menyebar ke berbagai arah, terutama yang paling sedikit memiliki pertahanan. Infeksi menyebar melalui tulang cancellous hingga lempeng cortical. Jika lempeng cortical tipis, infeksi akan mengikis tulang dan memasuki jaringan lunak.

Lokasi infeksi yang spesifik tergantung pada 2 faktor utama, yaitu

  1. Ketebalan tulang pada apex gigi

Ketika infeksi mencapai tulang, infeksi akan memasuki jaringan lunak melalui bagian tulang yang palig tipis.

Gambar di bawah menunjukkan bagaimana infeksi yang mengalami perforasi melewati tulang sampai jaringan lunak. Pada gambar A, tulang labial yang mendasari apex gigi lebih tipis dibandingkan dengan tulang pada bagian palatal. Karena itu, proses infeksi menyebar ke dalam jaringan lunak labial. Pada gambar B, tulang labial lebih tebal dan tulang palatal lebih tipis. Dalam situasi ini, infeksi menyebar melalui tulang ke dalam jaringan lunak, sehingga disebut abses palatal.

  1. Hubungan pada tempat perforasi dari tulang ke perlekatan otot pada maxila dan mandibula.

Pada gambar A, infeksi mengikis melalui aspek labial dari gigi dan menginfeksi perlekatan dari otot buccinators, sehingga menghasilkan infeksi yang tampak sebagai vestibular abscess. Pada gambar B, infeksi mengikis melalui tulang superior ke perlekatan dari otot buccinator, dan akan dinyatakan sebagai infeksi ruang buccal (buccal space).

Infeksi dari kebanyakan gigi pada maxilla melalui lempeng labiobuccocortical. Infeksi ini juga melalui tulang dibawah perlekatan dari otot yang melekat ke maxilla, yang berarti kebanyakan abses pada maxilla diawali oleh abses vestibular. Infeksi pada mandibula biasanya melalui lempeng labiobuccocortical dan diatas tempat berkumpulnya otot-otot, sehingga menghasilkan abses vestibular.

Infeksi odontogenic yang paling umum terjadi ialah abses vestibular. Kadang pasien mengobati infeksi ini, dan proses tersebut akan menghasilkan pemecahan infeksi. Kadang-kadang abscess ini membentuk sinus kronis ke kavitas oral. Selama sinus tersebut terus membesar, pasien tidak akan merasa sakit. Antibiotik dapat menghentikan infeksi ini, tetapi ketika antibiotik dihentikan, infeksi akan berulang.

1.3  Pengobatan infeksi odontogenik

1.3.1        Perawatan infeksi dengan pembedahan

Prinsip utama dari perawatan infeksi odontogenik adalah melakukan pembedahan drainase dan menghilangkan penyebab dari infeksi. Tujuan utamanya adalah menghilangkan pulpa nekrotik dan poket periodontal yang dalam. Tujuan yang kedua adalah menghilangkan pus dan nekrotik debris.

Ketika pasien memiliki infeksi odontogenik yang biasanya terlihat abses vestibular yang kecil. Dokter gigi memiliki 3 pilihan untuk perawatannya, diantaranya adalah perawatan endodontik, extraksi, dan insisi drainase (I&D). Jika tidak dilakukan ekstraksi, bagian tersebut harus dibukan dan pulpa harus dihilangkan, sehinga menghilangkan penyebab dari infeksi dan menghasilkan drainase yang terbatas. Jika gigi tidak bisa diselamatkan, harus dilakukan ekstraksi secepatnya.

Ekstraksi memberikan baik menghilangkan penyebab dari infeksi dan drainase dari akumulasi pus dna debris. Pada prosedur I&D, insisi dari cavitas abses memberikan drainase untuk akumulasi pus dan bakteri dari jaringan dibawahnya. Drainase dari pus dapat mengurangi tekanan terhadap jaringan, berarti menambah supply darah dan meningkatkan antibodi dari host. Prosedur I&D termasuk insersi dari saluran untuk mencegah penutupan dari insisi mucosa, yang akan mengakibatkan deformasi dari abses cavitas.Jika perawatan endodontik dengan membuka gigi tidak bisa memberikan drainase yang adekuat, maka lebih baik memilih perawatan I&D.

Sebelum melakukan prosedur I&D, perlu diperimbangkan untuk melakuakan tes culture dan sensitivitas (C&S) pada spesimen pus. Ketika area lokasi telah di anestesi, jarum ukuran besar, biasa ukuran 18, digunakan untuk pengumpulan specimen. Syringe kecil, biasanya 2 ml, sudah cukup. Permukaan dari mukosa didisinfeksi dengan larutan seperti betadine lalu dikeringkan dengan sterile gauze. Kemudian jarum di masukan ke dalam abses kavitas, dan 1 atau 2 ml dari pus diaspirasikan. Syringe dipegang secara vertical, dan beberapa gelembung udara yang terkandung dalam syringe disemprotkan.

Ujung dari jarum lalu ditutupi oleh rubber stopper dan diambil secara langsung untuk laboratorium mikrobiologi. Metode ini digunakan untuk mendapatkan jenis bakterinya, seperti yang dibicarakan sebelumnya bahwa bakteri anaerob hampir selalu hadir dalam infeksi odontogenik.

Sesudah culture specimen didapatkan, insisi dibuat dengan blade no 11 melewati mucosa dan submucosa ke dalam kavitas abses. Insisi sebaiknya pendek tidak lebih dari 1 cm. Sesudah insersi selesai, curved hemostat yang pendek di masukan melewati insisi ke dalam abes kavitas. Hemostat kemudian membuka ke berbagai arah untuk memisahkan beberapa lokulasi kecil atau kavitas dari pus yang tidak terbuka oleh insisi awal. Pus dianjurkan agar mengalir keluar selama proses dengan menggunakan suction, pus sebaiknya tidak dianjurkan mengalir dalam mulut pasien.

Sesudah semua area dari abses cavitas dibuka, dan semua pus dibuang, saluran kecil dimasukan untuk mempertahankan pembukaan. Umumnya saluran yang digunakan untuk intraoral abses adalah saluran ¼ inch steril Penrose. Yang biasanya digunakan sebagai pengganti adalah strip kecil sterilisasi dari rubber dam. Saluran tersebut dimasukan dengan menggunakan hemostat. Saluran kemudian di jahitan ke dalam tempat dengan jahitan yang nonresobrsi. Jahitan sebaiknya ditempatkan di daerah yang terlihat untuk mencegah hilangnya saluran yang telah ada.

Saluran sebaiknya tetap dalam tempat sampai pembuangan dari abses cavitas berhenti, biasanya 2-5 hari. Tahap awal infeksi yang terlihat awal-awal sebagai cellulitis dengan pembengkakan yang soft, doughty, dan menyebar, sebenarnya bukan respon khas terhadap prosedur I&D. Surgical management infeksi dari tipe ini terbatas untuk pembersihan nekrosis dari pulpa atau pembersihan dari gigi yang terlibat.

Sangatlah kritikal untuk berpikir bahwa metode utama untuk penyembuhan infeksi odontogenik adalah dengan melakukan surgery untuk membersihkan sumber dari infeksi dan membuang pus dimana saja pus itu berada.

Jika surgeon bertanya apakah pus tersebut ada, test aspirasi sebaiknya dilakukan dengan jarum ukuran 18.Tahapan yang perlu dipikirkan oleh surgeon adalah, pertama surgeon sebaiknya memutuskan jika pasien memiliki abcess, apakah gigi sebaiknya di ekstrasi dan abcess dibuang, atau pemisahan dengan I&D. Lalu pasien sebaiknya diberi antibiotic, jika pasien tidak memiliki abcess tetapi memiliki cellulitis yang ringan, gigi sebaiknya diekstrasi dan pasien diberikan antibiotic. Jika cellulitis berat, extraksi dan I&D sebaiknya dilakukan, antibiotic juga diberikan.

1.3.2        Memilih antibiotik yang tepat

Pemilihan antibiotik harus dilakukan dengan hati-hati. Sering terjadi salah pemahaman bahwa semua infeksi harus diberikan antibiotik, padahal tidak semua infeksi perlu diberikan antibiotik. Pada beberapa situasi, antibiotik mungkin tidak banyak berguna dan justru bisa menimbulkan kontraindikasi. Untuk menentukannya, ada 3 faktor yang perlu dipertimbangkan. Yang pertama adalah keseriusan infeksi ketika pasien datan ke dokter gigi. Jika pasien datang dengan pembengkakan yang ringan, progress infeksi yang cepat, atau difuse celulitis, antibiotik bisa ditambahkan dalam perawatan. Faktor yang kedua adalah jika perawatan bedah bisa mencapai kondisi adekuat. Pada banyak situasi ekstraksi bisa menyebabkan mempercepat penyembuhan infeksi.Pada keadaan lain, pencabutan mungkin saja tidak bisa dilakuakan. Sehingga, terapi antibiotik sangat perlu dilakukan untuk mengontrol infeksi sehingga gigi bisa dicabut. Pertimbangan yang ketiga adalah keadaan pertahanan tubuh pasien. Pasien yang muda dan dengan kondisi sehat memiliki antibodi yang baik, sehingga penggunaan antibiotik bisa digunakan lebih sedikit. Di sisi lain, pasien dengan penurunan pertahanan tubuh, seperti pasien dengan penyakit metablik atau yang melakukan kemoterapi pada kanker, mungkin memerlukan antibiotik yang cukup besar walaupun infeksinya kecil.

Indikasi penggunaan antibiotik :

  1. Pembengkakan yang berproges cepat
  2. Pembengkakan meluas
  3. Pertahanan tubuh yang baik
  4. Keterlibatan spasia wajah
  5. Pericoronitis parah
  6. Osteomyelitis

Kontra indikasi penggunaan antibiotik :

  1. abses kronik yang terlokalisasi
  2. abses vestibular minor
  3. soket kering
  4. pericoronitis ringan

Pengobatan pilihan pada infeksi adalah penisilin. Penicillin ialah bakterisidal, berspektrum sempit, meliputi streptococci dan oral anaerob, yang mana bertanggung jawab kira-kira untuk 90% infeksi odontogenic, memiliki toksisitas yang rendah, dan tidak mahal.

Untuk pasien yang alergi penisilin, bisa digunakan clarytromycin dan clindamycin. Cephalosporin dan cefadroxil sangat berguna untuk infeksi yang lebih luas. Cefadroxil diberikan dua kali sehari dan cephalexin diberikan empat kali sehari. Tetracycline, terutama doxycycline adalah pilihan yang baik untuk infeksi yang ringan. Metronidazole dapat berguna ketika hanya terdapat bakteri anaerob.

Pada umumnya antibiotik harus terus diminum hingga 2 atau 3 hari setelah infeksi hilang, karena secara klinis biasanya seorang pasien yang telah dirawat dengan pengobatan antibiotik maupun pembedahan akan mengalami perbaikan yang sangat dramatis dalam penampakan gejala di hari ke-2, dan terlihat asimptomatik di hari ke-4. Maka dari itu, antibiotik harus tetap diminum hingga 2 hari setelahnya (total sekitar 6 atau 7 hari).

Dalam situasi tertentu dimana tidak dilakukan pembedahan (contohnya endodontik atau ekstraksi), maka resolusi dari infeksi akan lebih lama sehingga antibiotik harus tetap diminum hingga 9 – 10 hari. Penambahan beberapa administrasi obat antibiotik juga dapat dilakukan untuk infeksi yang tidak sembuh dengan cepat.

1.4  Infeksi spasia wajah

Fascia adalah suatu balutan jaringan pengikat yang mengelilingi struktur (seperti pelapis pada otot), dapat menyebabkan peningkatan spasia (space) jaringan yang potensial dan jalur yang menyebabkan penyebaran infeksi.

Spasia wajah adalah ruangan potensial yang dibatasi, ditutupi, atau dilapisi oleh lapisan jaringan ikat. Lapisan-lapisan pada fascia menghasilkan spasia pada wajah yang kesemuanya terisi dengan jaringan pengikat longgar areolar

Spasia wajah adalah area fascia-lined yang dapat dikikis atau membengkak berisi eksudat purulent.  Spasia ini tidak tampak pada orang yang sehat namun menjadi berisi ketika orang sedang mengalami infeksi. Ada yang berisi struktur neurovascular dan disebut kompartemen, dan ada pula yang berisi loose areolar connective tissue disebut cleft.

Infeksi odontogenic dapat berkembang menjadi spasia-spasia wajah. Proses pengikisan (erosi) pada infeksi menembus sampai ke tulang paling tipis hingga mengakibatkan infeksi pada jaringan sekitar (jaringan yang berbatasan dengan tulang). Berkembang atau tidaknya menjadi abses spasia wajah, tetap saja hal ini dihubungkan dengan melekatnya tulang pada sumber infeksi. Kebanyakan infeksi odontogenik menembus tulang hingga mengakibatkan abses vestibular. Selain itu terkadang dapat pula langsung mengikis spasia wajah dan mengakibatkan infeksi spasia wajah. Penyakit odontogenik yang paling sering berlanjut menjadi infeksi spasia wajah adalah komplikasi dari abses periapikal. Pus yang mengandung bakteri pada abses periapikal  akan berusaha keluar dari apeks gigi, menembus tulang, dan akhirnya ke jaringan sekitarnya, salah satunya adalah spasia wajah. Gigi mana yang terkena abses periapikal ini kemudian yang akan menentukan jenis dari spasia wajah yang terkena infeksi. Tulang hyoid merupakan struktur anatomis yang paling penting pada leher yang dapat membatasi penyebaran infeksi

Spasia diklasikfikasikan menjadi spasia primer dan spasia sekunder. Spasia primer diklasifikasikan lagi menjadi spasia primer maxilla dan spasia primer mandibula. Spasia primer maxilla terdapat pada canine, buccal, dan ruang infratemporal. Sedangkan spasia primer mandibula terdapat pada submental, buccal, ruang submandibular dan sublingual. Infeksi juga dapat terjadi di tempat-tempat lain yang disebut sebagai spasia sekunder, yaitu pada Masseteric, pterygomandibular, superficial dan deep temporal, lateral pharyngeal, retropharyngeal, dan prevertebral.

1.4.1        Spasia kanina

Spasia kanina merupakan ruang tipis di antara levator angulioris dan M. labii superioris. Spasia kanina terbentuk akibat dari infeksi yang terjadi pada gigi caninus rahang atas. Gigi caninus merupakan satu-sarunya gigi dengan akar yang cukup panjang untuk menyebabkan pengikisan sepanjang tulang alveolar superior hingga otot atau facial expression. Infeksi ini mengikis bagian superior hingga ke dasar M. levator anguli oris dan menembus dasar M. levator labii superior.

Ketika spasia ini terinfeksi, gejala  klinisnya yaitu pembengkakan pipi bagian depan dan swelling pada permukaan anterior menyebabkan lipatan nasolabial menghilang. Penyebaran lanjut dari infeksi canine spaces dapat menyerang daerah infraorbital dan sinus kavernosus.

1.4.2        Spasia bukal

Spasia bukalis terikat pada permukaan kulit muka pada aspek lateral dan M. buccinators dan berisi kelenjar parotis dan n. facialis. Spasia dapat terinfeksi akibat perpanjangan infeksi dari gigi maxilla dan mandibula. Penyebab utama infeksi spasia bukal adalah gigi-gigi posterior, terutama Molar maxilla. Spasia bukal menjadi berhubungan dengan gigi ketika infeksi telah mengikis hingga menembus tulang superior hingga perlekatan M. buccinators.

Gejala infeksi yaitu edema pipi dan trismus ringan. Keterlibatan spasia bukal dapat menyebabkan pembengkakan di bawah lengkung zygomatic dan daerah di atas batas inferior dari mandibula. Sehingga baik lengkung zygomatic dan batas inferior mandibula Nampak jelas pada infeksi spasi bukal.

1.4.3        Spasia mastikasi (masseter, pterygoid, temporal)

Jika infeksi spasia primer tidak ditangani secara tepat, infeksi dapat meluas ke arah posterior hingga melibatkan spasia facial sekunder. Ketika spasia sekunder telah ikut terlibat, infeksi menjadi lebih berat, dapat menyebabkan komplikasi hingga kematian, dan lebih sulit untuk ditangani. Hal ini dikarenakan spasia sekunder dikelilingi oleh jaringan ikat fascia yang sedikit sekali mendapat suplai darah. Sehingga infeksi pada spasia ini sulit ditangani tanpa prosedur pembedahan untuk mengeluarkan eksudat purulen.

Spasia masseter Spasia masseter berada di antara aspek lateral mandibula dan batas median m. masseter. Infeksi ini paling sering diakibatkan penyebaran infeksi dari spasia bukalis atau dari infeksi jaringan lunak di sekitar Molar ketiga mandibula. Ketika spasia masseter terlibat, area di atas sudut rahang dan ramus menjadi bengkak. Inflamasi m. masseter ini dapat menyebabkan trismus

Spasia pterygomandibular Spasia pterygomandibular berada ke arah median dari mandibula dan ke arah lateral menuju m. pterygoid median. Area ini merupakan area tempat penyuntikan larutan anastesi local disuntikan ketika dilakukan block pada saraf alveolar inferior. Infeksi pada area ini biasanya merupakan penyebaran dari infeksi spasia sublingual dan submandibula.

Infeksi pada area ini juga sering menyebabkan trismus pada pasien, tanpa disertai pembengkakan. Ini lah yang menjadi dasar diagnosa pada infeksi ini

Spasia temporal Spasia temporal berada pada posterior dan superior dari spasia master dan pterygomandibular. Dibagi menjadia dua bagian oleh m. temporalis. Bagian pertama yaitu bagian superficial yang meluas menuju m. temporalis, sedangakn bagian kedua merupakan deep portion yang berhubungan dengan spasia infratemporal. infeksi ini, baik superficial maupun deep portion hanya terlihat pada keadaan infeksi yang sudah parah. Ketika infeksi sudah melibatkan spasia temporalis, itu artinya pembengkakan sudah terjadi di sepanjang area temporal ke arah superior menuju arcus zygoamticus dan ke posterior menuju sekeliling mata.

Spasia masseter, pterygomandibular, dan temporal juga dikenal sebagai  spasia matikator. Spasia ini saling berhubungan, sehingga ketika salah satunya mengalami infeksi maka spasia lainnya berkemungkinan juga terkena infeksi

1.4.4        Spasia submandibula dan sublingual

Terletak posterior dan inferior dari m. mylohyoid dan m. platysma. Infeksi berasal dari gigi molar mandibula dengan ujung akar di bawah m. mylohyoid dan dari pericoronitis. Gejala infeksi berupa pembengkakan pada daerah segitiga submandibula leher disekitar sudut mandibula, perabaan terasa lunak dan adanya trismus ringan.

Kedua spasia ini terbentuk dari perforasi lingual dari infeksi molar mandibula, dan dapat juga disebabkan infeksi pada premolar. Yang membedakan infeksi tersebut apakah submandibula atau siblingual adalah perlekatan dari M. mylohyoid pada ridge mylohyoid pada aspek medial mandibula. Jika infeksi mengikis medial aspek mandibula di atas garis mylohyoid, artinya infeksi terjadi pada spasia lingual (sering terjadi pada gigi premolar dan molar). Sedangkan jika infeksi mengikis aspek medial dari inferior mandibula hingga mylohyoid line , spasia submandibular pun dapat terkena infeksi.

Molar ketiga mandibula paling sering menjadi penyebab spasia primer mandibula. Sedangkan molar kedua mandibula dapat mengakibatkan baik spasia sublingual maupun submandibular.

Spasia sublingual berada di antara mucosa oral dasar mulut dan m. mylohyoid. Batas posteriornya terbuka hingga berhubungan langsung dengan spasia submandibular dan spasia sekunder mandibula hingga aspek posterior. Secara klinis, pada infeksi spasia sublingual sering terlihat pembengkakan intraoral, terlihat pada bagian yang terinfeksi pada dasar mulut. Infeksi biasanya menjadi bilateral dan lidah menjadi terangkat (meninggi)

Spasia submandibula berada di antara m. mylohyoid dan lapisan kulit di atasnya serta fascia superficial. Batas posterior spasia submandibula berhubungan dengan spasia sekunder dari bagian posterior rahang. Infeksi pada submandibular menyebabkan pembengakakan yang dimulai dari batas inferior mandibula hingga meluas secara median menuju m. digastricus dan meluas ke arah posterior menuju tulang hyoid.

Ketika bilateral submandibula, sublingual dan submentalis terkena infeksi, inilah yang disebut dengan Ludwig’s angina. Infeksi ini menyebar dengan cepat kea rah posterior menuju spasia sekunder mandibula.

Sulit menelan  hampir selalu terjadi pada infeksi ini, disertai dengan elevasi dan displacement lidah serta pengerasan superior submandibula hingga tulang hyoid

Pasien yang mengalami infeksi ini biasanya mengalami trismus, mengeluarkan saliva, kesulitan menelan bahkan bernafas yang dapat berkembang menjadi obstruksi nafas atas yang dapat menyebabkan kematian.

1.4.5        Spasia submental

Spasia submental berada di antara anterior bellies dari m. digastricus dan di antara m. mylohyoid dengan kulit di atasnya. Spasia ini biasanya terjadi karena infeksi dari incisor mandibula. Incisor mandibula cukup panjang untuk dapat menyebabkan infeksi mengikis bagian labial dari tulang apical hingga perlekatan m. mentalis. Gejala infeksi berupa bengkak pada garis midline yang jelas di bawah dagu. Infeksi juga dapat terjadi pada batas inferior mandibula hingga ke m. submentalis

1.4.6        Ludwig’s Angina

Definisi Ludwig’s Angina ialah keadaan dimana adanya sepsis cellulitis di regio submandibular. Kebanyakan kasus, penyakit ini disebabkan oleh infeksi gigi molar rahang bawah hingga dasar mulut (akar gigi melekat pada otot mylohyoid) karena ekstraksi. Infeksi ini berbeda dari jenis cellulitis post-ekstraksi lainnya. Hal utama yang membedakannya adalah:

  1. Indurasinya kuat. Adanya gangrene dengan keluarnya cairan serosanguinous yang meragukan ketika dilakukan incise dan tidak jelas apakah itu adalah pus.
  2. Spasia yang terlibat (submandinular, submental, sublingual) terbentuk bilateral.
  3. Pasien biasanya dalam kondisi openmouth, dasar mulutnya elevasi dan lidahnya protusi. Kondisi ini yang menyebabkan pasien sulit bernafas.

Etiologi Infeksi ini disebabkan oleh streptokokus hemolitik, walaupun bisa jadi disebabkan pula oleh miksturasi antara bakteri aerob dan anaerob.

Gejala dan tanda klinis: sakit dan bengkak pada leher, leher menjadi merah, demam, saliva bertambah, lidah bergerak kaku, dan ada edematous di larynx,  lemah, lesu, mudah capek, rasa dingin, bingung dan perubahan mental, dan kesulitan bernapas (gejala ini menunjukkan adanya suatu keadaan darurat) yaitu obstruksi jalan nafas. Pasien Ludwig`s angina akan mengeluh bengkak yang jelas dan lunak pada anterior leher, jika dipalpasi tidak terdapat fluktuasi.

Terapi Pada kasus ini pasien dapat diberi antibiotik dengan spektrum luas dan terapi suportif. Pada kasus akut dilakukan tracheostomy. Jika tidak ada progress, dapat dilakukan pembedahan dengan dua alasan:untuk melepaskan tekanan jaringan dan drainase.

Komplikasi Komplikasi paling serius dari Ludwig`s angina adalah adanya penekanan jalan nafas akibat pembengkakan yang berlangsung hebat dan dapat menyebabkan kematian.

1.4.7        Spasia faringeal

Batas anatomi Spasia ini perluasan dari dasar tengkorak di tulang sphenoid menuju tulang hyoid di inferior dan terletak antara otot pterygoid medial di aspek lateral dan superior faringeal konstriktor aspek medial. Di bagian depan dibatasi oleh pterygomandibular raphe dan meluas ke bagian posteriomedia fascia prevertebral. Prosessus styloid, associated muscles, dan facia membagi spasia ini menjadi kompartemen anterior yang mengandung selubung carotid dan beberapa nervus cranial.

Gejala dan tanda klinis infeksi Tanda klinis yang terlihat ialah trismus yang cukup berat yang merupakan keterlibatan otot pterygoid media; pembengkakan leher lateral, terutama sudut inferior mendibula; dan pembengkakan dinding faringeal lateral.ke arah midline. Pasien dengan kasus ini biasanya sulit menelan dan demam.

1.4.8        Spasia retrofaringeal

Batas anatomi Spasia ini terletak di belakangan jaringan lunak aspek posterior faring. Di bagian depan dibatasi oleh konstriktor faringeal superior; bagian muka dan posterior oleh alar layer fascia prevetebral. Spasia ini berawal dari dasar tengkoran dan meluas ke arah inferior di vertebra C7 atau T1, di mana fascia alar menyatu dengan fascia buccopharyngeal

Gejala dan tanda klinis infeksi (1)Obstruksi jalan nafas atas yang serius  sebagai hasil dari displacement anterior dari dinding faringeal posterior ke arah faring.(2)Rupturnya abses spasia retrofaringeal dengan masuknya pus ke paru-paru

1.4.9        Mediastinitis

Lokasi anatomi mediastinum Mediastinum adalah ruang ekstrapleura yang dibatasi sternum di sebelah depan, kolumna vertebralis di sebelah belakang, pleura mediastinal di sebelah lateral kiri dan kanan, di superior oleh “thoracic inlet” dan di inferior oleh diafragma. Mediastinum terdiri dari tiga area : anterosuperior mediastinum, middle mediastinum, posterior mediastinum. Mediastinitis adalah peradangan di daerah mediastinum yang terdiri dari mediastinitis akut dan kronik (fibrosing mediastinitis).

Penyebaran infeksi Dalam kasus ini faktor penyebab diperkirakan berasal dari otitis media yang berkembang menjadi mastoiditis lalu menyebabkan osteitis dan periostitis yang akan mendestruksi korteks dari mastoid lalu menyebar melalui fasia leher ke dalam mediatinum.

Gejala dan tanda klinis Pada kasus ini dijumpai gejala klinis berupa demam hilang timbul, sesak nafas, nyeri menelan serta riwayat penyakit penyerta berupa diabetes, mastoiditis kronis dan infeksi telinga, pada pemeriksaan fisik tak didapatkan kelainan. Gejala klinis ini sesuai dengan kepustakaan dimana demam yang ditimbulkan bersifat lowgrade dan dapat menjadi hectic bila kontaminasi terhadap mediastinum terus berlangsung, gejala lainnya dapat berupa pembengkakan pada daerah leher, nyeri pada substernal, nyeri pada prekordial dalam, punggung dan epigastrium yang dapat menyerupai gejala akut abdomen.

Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai panas tinggi, takikardi, edema dari leher dan kepala, emfisema subkutan. Pada orang dewasa distress pernafasan dapat terjadi yang mengindikasikan terjadinya pneumotorak atau efusi pleura sedangkan pada anak – anak dapat terjadi pernafasan stakato akibat nyeri saat bernafas.

Terapi Terapi  pembedahan dengan kombinasi penggunaan antibiotik dalam kasus ini sudah tepat yaitu untuk drainase abses sesuai dengan kepustakaan yang mengatakan drainase abses dapat dengan torakotomi seperti kasus diatas khususnya pada pasien yang sakit berat atau melalui pendekatan cervicomediastinal dimana insisi pararel dengan M. sternokleidomastoideus, lalu diretraksi ke lateral, maka terdapat akses ke sarung karotis dan ruang pretrakeal serta retroviseral, cara ini dapat digunakan untuk drainase mediastinum sampai ke level vertebra torakal  empat di posterior dan percabangan trakea di anterior. Aspek inferior mediastinum harus di drainase transpleura / ekstrapleura, melalui bidang posterior dari iga yang bersangkutan. 1,2 Walaupun saat ini telah diperkenalkan berbagai cara pencucian mediastinum yaitu : pendekatan subxiphoid, median sternotomy dan thorakoskopi, tetapi posterolateral torakotomi tetap di rekomendasikan dan merupakan kombinasi terbaik dengan CT scan toraks serial walaupun gejala klinis dari infeksi tak ditemukan. Trombolitik intrapleura dengan dosis urokinase 5400 IU/Kg/hari dapat digunakan untuk penanganan komplikasi mediastinitis berupa empiema sehingga cairan dapat di drainase melalui selang WSD.

1.4.10    Terapi infeksi spasia wajah

Ada lima hal yang ditempuh dalam dalam mengatasi infeksi spasia ini, diantaranya adalah:

  1. Medical support untuk mengoreksi pertahanan imun, termasuk di dalamnya pemberian analgesic.
  2. Pemberian antibiotik yang tepat, yakni dosis tinggi bakterisidal yang diberikan secara intravena.
    1. Surgical removal
    2. Surgical drainage
    3. Evaluasi konstan dari perawatan infeksi

  1. Osteomielitis

Osteomyelitis rahang adalah suatu infeksi yang ekstensif pada tulang rahang, yang mengenai spongiosa, sumsum tulang, kortex, dan periosteum. Infeksi terjadi pada bagian tulang yang terkalsifikasi ketika cairan dalam rongga medullary atau dibawah periosteum mengganggu suplai darah. Tulang yang terinfeksi menjadi nekrosis ketika ischemia terbentuk. Perubahan pertahanan host yang mendasar terdapat pada mayoritas pasien yang mengalami ostemyelitis pada rahang. Kondisi-kondisi yang merubah persarafan tulang menjadikan pasien rentan terhadap onset ostemielitis, kondisi-kondisi ini antara lain radiasi, osteoporosis, osteopetrosis, penyakit tulang Paget, dan tumor ganas tulang.

Komplikasi yang dapat terjadi akibat osteomyelitis, serupa dengan komplikasi yang disebabkan oleh infeksi odontogen, dapat merupakan komplikasi ringan sampai terjadinya kematian akibat septikemia, pneumonia, meningitis, dan trombosis pada sinus kavernosus. Diagnosis yang tepat amat penting untuk pemberian terapi yang efektif, sehingga dapat memberikan prognosis yang lebih baik.

2.1  Definisi

Istilah osteomyelitis pada literatur berarti inflamasi sumsum tulang. Secara klinis, osteomyelitis biasanya diartikan infeksi dari tulang. Dimulai dari cavitas medulla (medullary cavity), melibatkan tulang spongiosa (cancellous bone) yang kemudian menyebar ke tulang kortikal bahkan terkadang sampai ke periosteum. Osteomyelitis dental atau yang disebut osteomyelitis rahang adalah keadaan infeksi akut atau kronik pada tulang rahang, biasanya disebabkan karena bakteri.

2.2  Klasifikasi

Bertahun-tahun banyak cara untuk menentukan klasifikasi osteomyelitis. Sistem klasifikasi yang paling kompleks dikemukakan oleh Ciemy,dkk. Osteomyelitis diklasifikasikan bedasarkan suppurative dan nonsupurative oleh Lewd van Waldvogel. Klasifikasi ini kemudian dimodifikasi oleh Topazian:

Osteomielitis supuratif Osteomielitis nonsupuratif
Osteomielitis supuratif akut Osteomielitis sclerosis kronis

-          Fokal

-          Difus

Osteomielitis supuratif kronis

-          Primer

-          Sekunder

Osteomielitis Garre
Osteomielitis pada anak Osteomielitis aktinimikosa
Osteomielitis radiasi

Sistem lainnya dikemukakan oleh Hudson yang membagi osteomyelitis menjadi bentuk akut dan kronik. Dengan beberapa macam klasifikasi, kontroversi klasifikasi osteomyelitis jelas terjadi.

A          B

C         D

E         F

FIGURE 17-2 A, Panoramic view of extraction site of tooth no. 32 in an otherwise healthy 32-year-old patient. The patient experienced multiple episodes of pain and swelling in the right posterior mandible after tooth no. 32 was removed. B, Close-up of the panoramic view of the no. 32 site. C, Axial computed tomography scan of the no. 32 site. D, Coronal computed tomography scan of the no. 32 site. Note the moth-eaten bone and bone sequestrum. E, Transoral débridements of the right posterior mandible. F, Bone débrided and adjacent tooth no. 31 removed. Tissue eas sent for culture and sensitivity and histopathology.

Acute Osteomyelitis Chronic osteomyelitis
Contigous focus Recurrent multifocal
Progressive Garre’s
Hematogenous Suppurative/ non suppurative
Sclerosing

Chronic sclerosing osteomyelitis

Chronic suppurative osteomyelitis

2.3  Faktor predisposisi

Faktor predisposisi utamanya ialah fraktur mandibula dan didahului oleh infeksi odontogenik. Dua kejadian ini jarang menyebabkan infeksi pada tulang kecuali jika ketahanan tubuh host mengalami gangguan seperti alcoholism malnutritional syndrome, diabetes, kemoterapi penyakit kanker yang dapat menurunkan system imun pada seseorang, penyakit myeloproliferative seperti leukemia. Pengobatan yang berhubungan dengan osteomylitis adalah steroid, agen kemoterapi, dan bisphonate. Kondisi lokal yang kurang baik memengaruhi suplay darah dapat menjadi predisposisi host pada infeksi tulang. Terapi radiasi, osteopetrosis, dan pathologi tulang dapat memberikan kedudukan yang potensial bagi osteomyelitis.

2.4  Etiologi dan pathogenesis

Penyebab utama yang paling sering dari osteomyelitis adalah penyakit-penyakit periodontal (seperti gingivitis, pyorrhea, atau periodontitis, tergantung seberapa berat penyakitnya). Bakteri yang berperan menyebabkan osteomyelitis sama dengan yang menyebabkan infeksi odontogenik, yaitu streptococcus, anaerobic streptococcus seperti Peptostreptococcus spp, dan batang gram negatif pada genus Fusobacterium dan Prevotella. Cara membedakan osteomyelitis mandibula dengan osteomyelitis pada tulang lain ialah dari pus yang mengandung Staphylococcus sehingga staphylococci merupakan bakteri predominan.

Penyebab osteomyelitis yang lain adalah tertinggalnya bakteri di dalam tulang rahang setelah dilakukannya pencabutan gigi. Ini terjadi karena kebersihan operasi yang buruk pada daerah gigi yang diekstraksi dan tertinggalnya bakteri di dalamnya. Hal tersebut menyebabkan tulang rahang membentuk tulang baru di atas lubang sebagai pengganti pembentukan tulang baru di dalam lubang, dimana akan meninggalkan ruang kosong pada tulang rahang (disebut cavitas). Cavitas ini ditemukan jaringan iskemik (berkurangnya vaskularisasi), nekrotik, osteomielitik, gangren dan bahkan sangat toksik. Cavitas tersebut akan bertahan, memproduksi toksin dan menghancurkan tulang di sekitarnya, dan membuat toksin tertimbun dalam sistem imun. Bila sudah sampai keadaan seperti ini maka harus ditangani oleh ahli bedah mulut.

Penyebab umum yang ketiga dari osteomyelitis dental adalah gangren radix. Setelah gigi menjadi gangren radix yang terinfeksi, diperlukan suatu prosedur pengambilan, tetapi seringnya tidak komplit diambil dan tertinggal di dalam tulang rahang, selanjutnya akan memproduksi toksin yang merusak tulang di sekitarnya sampai gigi dan tulang nekrotik di sekitarnya hilang.

Pada pembedahan gigi, trauma wajah yang melibatkan gigi, pemakaian kawat gigi, atau pemasangan alat lain yang berfungsi sebagai jembatan yang akan membuat tekanan pada gigi (apapun yang dapat menarik gigi dari socketnya) dapat menyebabkan bermulanya osteomyelitis.

Selain penyebab osteomyelitis di atas, infeksi ini juga bisa di sebabkan trauma berupa patah tulang yang terbuka, penyebaran dari stomatitis, tonsillitis, infeksi sinus, furukolosis maupun infeksi yang hematogen (menyebar melalui aliran darah). Inflamasi yang disebabkan bakteri pyogenik ini meliputi seluruh struktur yang membentuk tulang, mulai dari medulla, kortex dan periosteum dan semakin parah pada keadaan penderita dengan daya tahan tubuh rendah.

Invasi bakteri pada tulang spongiosa menyebabkan inflamasi dan edema di rongga sumsum (marrow spaces) sehingga menekan pembuluh darah tulang dan selanjutnya menghambat suplay darah. Kegagalan mikrosirkulasi pada tulang spongiosa merupakan faktor utama terjadinya osteomyelitis, karena area yang terkena menjadi iskemik dan tulang bernekrosis. Selanjutnya bakteri berproliferasi karena mekanisme pertahanan yang banyak berasal dari darah tidak sampai pada jaringan dan osteomyelitis akan menyebar sampai dihentikan oleh tindakan medis.

Pada regio maxillofacial, osteomyelitis terutama terjadi sebagai hasil dari penyebaran infeksi odontogenik atau sebagai hasil dari trauma. Hematogenous osteomyelitis primer langka dalam region maxillofacial, umumnya terjadi pada remaja. Proses dewasa diinisiasi oleh suntikan bakteri kedalam tulang rahang. Ini dapat terjadi dengan ekstraksi gigi, terapi saluran akar, atau fraktur mandibula/maksila. Awalnya menghasilkan dalam bakteri yang diinduksi oleh proses inflamasi. Dalam tubuh host yang sehat, proses ini dapat self-limiting dan component dapat dihilangkan. Terkadang, dalam host normal dan compromised host, hal ini potensial untuk proses dalam kemajuannya kepada titik dimana mempertimbangkan patologik. Dengan inflamasi, terdapat hyperemia dan peningkatan aliran darah ke area yang terinfeksi. Tambahan leukosit didapatkan ke area ini untuk melawan infeksi. Pus dibentuk ketika suplay bakteri berlimpah dan debris sel tidak dapat dieliminasi oleh mekanisme pertahanan tubuh. Ketika pus dan respon inflamasi yang berikutnya terjadi di sumsum tulang, tekanan intramedullary ditingkatkan dibuat dengan menurunkan suplay darah ke region ini. Pus dapat berjalan melewati haversian dan volkmann’s canal untuk menyebarkan diseluruh tulang medulla dan cortical. Point terakhir yang terjadi adalah ketika pus keluar jaringan lunak dari intraoral atau ektraoral fistulas.

Walaupun maksila dapat terkena osteomyelitis, hal itu sangat jarang bila dibandingkan dengan mandibula. Alasan utamanya adalah bahwa peredaran darah menuju maksila lebih banyak dan terbagi atas beberapa arteri, dimana membentuk hubungan kompleks dengan pembuluh darah utama. Dibandingkan dengan maksila, mandibula cenderung mendapat suplai darah dari arteri alveolar inferior. Alasan lainnya adalah padatnya overlying cortical bone mandible menghambat penetrasi pembuluh darah periosteal.

2.5  Simptom dan tanda klinis

Gejala awalnya seperti sakit gigi dan terjadi pembengkakan di sekitar pipi, kemudian pembengkakan ini mereda, selanjutnya penyakitnya bersifat kronis membentuk fistel  kadang tidak menimbulkan sakit yang membuat menderita.

Pasien dengan osteomyelitis regio maxillofacial dapat memperlihatkan gejala klasik, yaitu:

• Sakit

• Pembengkakkan dan erythema dari overlying tissues

• Adenopathy

• Demam intermittent

• Paresthesia pembuluh darah alveolar inferior

  • · Gigi goyang

• Trismus

• Malaise

• Fistulas/fistel (saluran nanah yang bermuara di bawah kulit)

Pada osteomylitis akut sering terjadi pembengkakan dan erythema jaringan. Demam sering muncul dalam osteomyelitis akut. Paresthesia inferior alveolar nerve adalah tanda klasik dari tekanan pada inferior alveolar nerve dari proses inflamasi dalam tulang medulla mandibula. Trismus mungkin ada jika ada respon inflamasi dalam otot mastikasi dari regio maxillofacial. Pasien biasanya malaise dan lelah, yang akan menyertai beberapa infeksi sistemik. Akhirnya baik intraoral maupun ekstraoral, fistulas biasa terjadi pada fase kronik osteomyelitis regio maxillofacial.

periapical and interdental osteolytic lesion pada regio anterior mandibula, 3 minggu setelah onset gejala klinis osteomyelitis

Pada fase akut osteomyelitis, terlihat leukocytosis dengan left shift, biasa dalam beberapa infeksi akut. Leukocytosis relatif banyak dalam fase kronis osteomylitis. Pasien mungkin juga menunjukkan erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) yang tinggi. Baik ESR maupun CRP adalah indikator yang sangat sensitif dari inflamasi tubuh dan sangat tidak spesifik. Oleh karena itu, keduanya digunakan mengikuti kemajuan klinis osteomylitis.

Acute suppurative osteomyelitis menunjukkan perubahan radiografik yang sedikit atau tidak sama sekali, sebab membutuhkan 10-12 hari untuk dapat melihat perubahan kerusakan tulang secara radiografi. Chronic osteomyelitis menunjukkan destruksi tulang pada area yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan banyaknya daerah radiolusen yang bentuknya biasanya seragam. Juga bisa terdapat daerah radiopak di dalam daerah yang radiolusen. Daerah radiopak ini seperti sebuah pulau yang merupakan tulang yang tidak mengalami resorbsi yang disebut sequestra (“moth-eaten appearance”).

2.6  Pengobatan

Terapi osteomyelitis terdiri dari medis dan pembedahan. Acute osteomyelitis rahang utamanya diobati dengan pemberian antibiotik yang sesuai. Antibiotika ditentukan berdasarkan  hasil pemeriksaan sensitivitas bakteri, dan selama menunggu sebelum ada hasilnya, dapat diberikan penisilin sebagai drug of choice.  Bila pasien menderita osteomielitis akut yang hebat, perlu dirawat inap untuk dapat diberikan antibiotika intra vena. Pilihan antibiotik biasanya clindamycin, karena sangat efektif melawan streptococci dan bakteri anaerob yang biasanya ada pada osteomyelitis.. Pembedahan pada acute suppurative osteomyelitis biasanya terbatas. Biasanya hanya dilakukan pencabutan gigi yang non-vital pada sekitar daerah yang terifeksi. Terapi pada chronic osteomyelitis membutuhkan tidak hanya antibiotic tetapi juga terapi pembedahan. Clindamycin merupakan pilihan obat utama. Mengkultur material penginfeksi juga sebaiknya dilakukan agar dapat diberikan antibiotik yang lebih spesifik.

Pemberian antibiotik pada terapi untuk acute dan chronic osteomyelitis ini lebih lama dibandingkan infeksi odontogenik yang biasa. Untuk acute osteomyelitis ringan, antibiotic diberikan hingga 4 minggu. Akan tetapi pada acute osteomyelitis berat, antibiotic terus diberikan hingga 6 bulan.

2.7  Jenis osteomielitis

2.7.1        Osteomyelitis Supuratif

Dulu diduga mikroba penyebab utama osteomyelitis rahang adalah Staphylococcus aureus, sama dengan penyebab osteomyelitis pada tulang panjang. Belakangan diketahui hanya kadang-kadang saja mikroba ini ditemukan pada osteomyelitis rahang, terutama pada kasus osteomyelitis dengan luka ekstra oral yang terinfeksi. Dari sumbernya infeksi mencapai tulang langsung melalui perluasan penyakit, secara hematogen atau langsung mengenai tulang misalnya pada compound fracture.

Pada osteomyelitis supuratif akut, setelah infeksi masuk ke dalam medula terjadi inflamasi supuratif disini. Dengan terbentuk dan terkumpulnya pus, tekanan dalam medula menjadi besar, mendorong infeksi meluas sepanjang spongiosa medial dan lateral ke bagian korteks tulang, menembus sistem Havers dan Volkman mencapai periosteum. Tekanan ini juga menyebabkan kolapsnya kapiler, stasis dan iskemi di daerah radang mengakibatkan kematian fragmen-fragmen trabekula. Sementara itu pus yang mencapai periosteum terkumpul di bawah periosteum, sehingga periosteum terangkat dari tulang, memutuskan suplai darah ke dalam tulang, akibatnya terjadi iskemi diikuti dengan kematian tulang, dan tulang mati ini disebut sekuester.

Pada proses selanjutnya periosteum ruptur dan tembus karena tekanan tersebut, sehingga pus dan infeksi mencapai jaringan lunak. Tempat tembusnya ini bisa pada satu tempat atau pada beberapa tempat membentuk saluran sinus (fistel) yang multipel. Meskipun periosteum terangkat dari tulang dan terkena infeksi, namun sebagian sel-selnya bertahan hidup yang kemudian bila fase akutnya lewat, akan membentuk lapisan tulang baru di atas sekuester yang disebut involukrum, dimana involukrum ini cenderung mengurung sekuester dan mencegahnya keluar. Involukrum ditembus oleh sinus yang merupakan jalan keluar pus yang disebut kloaka.

Pada bayi dan anak, osteomyelitis supuratif lebih banyak menyerang maksila dan terjadi secara hematogen dengan sumber infeksi berupa abrasi kecil atau luka dikulit yang terjadi waktu dilahirkan, luka di daerah mulut dengan mikroorganisme berasal dari vagina atau susu ibunya.

Gejala klinis

Osteomyelitis supuratif akut, umumnya didahului oleh rasa sakit yang berlanjut dengan pembengkakan pada muka. Penderita mengeluh sakit hebat yang berlokasi dalam disertai demam (kadang-kadang demam tinggi) dan malaise. Bila yang terkena mandibula, sakitnya terasa menyebar sampai telinga disertai parestesi bibir. Pembengkakan ini baru timbul setelah terjadinya periosteitis, yang ditandai dengan kemerahan pada kulit atau mukosa. Di samping itu penderita sukar membuka mulut (trismus). Gigi-gigi pada rahang yang terkena terasa sakit pada oklusi, menjadi goyang karena terjadinya destruksi tulang. Gingiva bengkak (edema) dan pus keluar dari margianal gingiva atau fistel multipel pada mukosa. Bila yang terkena maksila bagian anterior, tampak bibir membengkak dan menonjol serta infeksi bisa menyebar ke daerah pipi. Jika yang terkena maksila bagian posterior, pipi dan infra orbita membengkak dan dengan terkenanya infra orbita ini bisa disertai dengan penonjolan bola mata. Infeksi ini disertai dengan limfadenopati regional.

Osteomyelitis kronis terjadi setelah stadium akut menjadi reda. Osteomyelitis kronis yang melalui fase akut ini disebut Osteomyelitis supuratif kronis sekunder. Sedangkan osteomyelitis kronis yang terjadi tanpa melalui atau memperlihatkan fase akut, dimana terus berjalan dengan ringan, disebut osteomyelitis supuratif kronis primer, dan osteomyelitis tipe ini jarang terjadi.

Gambaran klinis osteomyelitis kronis sama dengan yang akut, hanya gejala-gejalanya lebih ringan. Rasa sakit sudah berkurang, tapi demam masih ada. Gigi-gigi yang goyang pada fase akut kegoyangannya berkurang dan dapat berfungsi kembali meskipun terasa kurang sempurna. Parestesi bibir berkurang bahkan mungkin juga hilang, trismus perlahan-lahan berkurang sehingga penderita merasa lebih enakan. Supurasi dan abses lokal tetap ada dan membentuk fistel multipel pada mukosa dan kulit, tempat keluarnya pus dan tulang-tulang nekrosis.

Pada keadaan lebih lanjut mungkin sudah tampak sekuester, sebagai tulang yang terbuka ataupun suatu fraktura patologis. Eksaserbasi akut dari stadium kronis dapat terjadi secara periodik dengan gejala-gejala sama seperti osteomielitis akut.

Pengobatan

Antibiotika adalah yang pertama dan utama diberikan. Antibiotika diberikan sedini mungkin dengan dosis masif secara parenteral. Dosis yang tidak adekuat dapat membuat mikroorganisme resisten.

Drainase harus dibuat sesegera mungkin, untuk mengeluarkan pus, mengurangi absorpsi bahan toksis, mencegah penyebaran infeksi di dalam tulang dan memberi jalan untuk terlokalisasinya penyakit. Drainase bisa berupa ekstraksi gigi yang menjadi infeksi primer dan gigi lainnya yang terkena penyakit dan pada ekstraksi ini kalau mungkin septum inter radikuler juga diangkat untuk mendapatkan drainase yang cukup.

Pada kasus akut yang berat, penderita dirawat inap dan harus mendapat istirahat yang cukup. Diberikan diet makanan dengan tinggi kalori dan tinggi protein serta multivitamin yang memadai. Rasa sakit ditanggulangi dengan analgesik atau sedatif.

Sekuesterektomi (intervensi bedah) berupa pengangkatan sekuester dilakukan sesudah fase akut reda dan diindikasikan bila sekuester memang sudah tampak pada foto (fase kronis). Pada fase ini penderita dan antibiotika telah dapat mengatasi virulensi bakteri. Di samping sekuesterektomi, pada beberapa kasus dimana timbul lubang besar, perlu dilakukan dekortisasi dan suserisasi, agar periosteum yang dilepaskan dari tulang dapat dikembalikan menutup dan kontak dengan permukaan tulang, sehingga mempercepat penyembuhan. Pada kasus yang disertai dengan fraktura patologis dilakukan fiksasi rahang.

2.7.2        Osteomyelitis Non Supuratif

2.7.2.1  Osteomyelitis sklerosis fokal kronis

Pada osteomyelitis sklerosis dan osteomyelitis Garre, infeksi berjalan kronis, daya tahan tubuh penderita tinggi dan virulensi mikroorganisme rendah, maka yang terjadi adalah neoosteogenesis dimana sejumlah tulang terbentuk dan diletakkan sekitar fokus infeksi dalam ruang medula menyebabkan penambahan densitas dan sklerosis tulang pada bagian perifer daerah infeksi. Neogenesis ini bila berlangsung dalam periode waktu yang lama memberi gambaran sklerosis padat.

Osteomyelitis skerosis fokal kronis umumnya terjadi pada orang muda usia di bawah 20 tahun, terjadi pada apeks gigi. Gigi yang terkena biasanya molar pertama permanen dengan infeksi periapikal ringan yang mengakibatkan sklerosis di sekitar apeks gigi. Secara klinis tidak memberikan gejala, selain adanya sakit ringan sehubungan dengan adanya infeksi pulpa.

Gigi yang merupakan sumber infeksi bisa dipertahankan dengan pengobatan endodontik, atau bisa juga diekstraksi. Bagian tulang yang padat ini kadang-kadang tidak mengalami remodelisasi dan tetap tampak pada foto meskipun sudah bertahun-tahun. Ini membuktikan daya tahan tubuh yang dapat mengatasi infeksi, karena itu tidak perlu pengangkatan tulang sklerosis tersebut, kecuali kalau timbul keluhan.

2.7.2.2  Osteomyelitis Sklerosis Difus Kronis

Osteomyelitis jenis ini bisa terjadi pada semua umur. Namun seringkali ditemukan pada orang yang sudah berumur terutama pada mandibula yang sudah tidak bergigi atau daerah yang tidak bergigi. Penyakit ini pada dasarnya merupakan penyakit tersembunyi, tidak diketahui kehadirannya secara klinis. Kadang-kadang tampak eksaserbasi dari suatu infeksi yang sebelumnya tidak tampak, dengan pembentukan fistel spontan ke permukaan mukosa. Dalam keadaan ini penderita mengeluh sakit yang samar, dan rasa tidak enak di mulut, gejala klinis lain tidak ditemukan.

Pengobatan untuk osteomyelitis sklerosis difus kronis merupakan masalah yang sulit. Lesinya biasanya terlalu luas untuk diambil dengan pembedahan, sedang pihak lainnya sering terjadi eksaserbasi akut. Pada fase akut bisa diberikan antibiotika. Lesi ini tidak terlalu membahayakan karena tidak destruktif dan jarang menimbulkan komplikasi.

Jika pada daerah sklerosis ada gigi yang perlu diekstraksi hendaknya diperhitungkan kemungkinan terjadinya infeksi dan lamanya penyembuhan luka pasca ekstraksi, sebab bagian tulang ini avaskuler dan kurang bereaksi terhadap infeksi. Karena itu kalau giginya akan diekstraksi, hendaknya melalui pendekatan berupa pengambilan tulang yang cukup untuk memudahkan ekstraksi dan menambahkan pendarahan. Pada kasus dengan pengambilan tulang yang banyak, defeknya bisa diperbaiki dengan transplantasi tulang.

2.7.3        Osteomyelitis Aktinomikosis

Aktinomikosis adalah infeksi yang bermanifestasi supuratif granulomatus, menyerang jaringan lunak dan tulang. Penyakit ini membentuk sinus yang mengeluarkan granula sulfur yang menyebar menembus batas anatomi bila bakteir komensal menginvasi jaringan servikofasial, toraks dan abdomen. Jaringan diserang melalui ekstensi langsung atau melalui hematogen.

Penyebab penyakit ini adalah Actinomyces israelii, suatu bakteri gram positif, mikroaerofili, tidak membentuk spora dan tidak tahan asam. Infeksi oleh aktinomises terjadi pada jaringan yang rusak atau yang meradang bersama-sama dengan mikroba lainnya seperti Bacteroides. Mikroorganisme masuk ke dalam jaringan lunak secara langsung atau dengan perluasan dari tulang melalui lesi periapikal atau periodontal, fraktura dan luka ekstraksi. Kemudian infeksi menyebar dan cenderung muncul pada permukaan kulit daripada mukosa oral.

Gejala klinis

Tampak pembengkakan pada jaringan lunak kulit, tegas, keungu-unguan atau merah gelap, berminyak dengan daerah-daerah kecil yang menunjukkan fluktuasi. Dapat terjadi drainase cairan serus yang mengandung materi granuler. Bila ditekan pada kain kasa, granule ini merupakan massa yang kekuning-kuningan, disebut granula sulfur, yang merupakan koloni bakteri dan dapat dilihat di bawah mikroskop. Ada limfadenopati regional, tidak ada trismus, kecuali bila terjadi infeksi sekunder dan tidak ada keluhan demam ataupun sakit.

Penisilin merupakan obat pilihan. Dosis dan lama pengobatan tergantung kepada keparahan penyakit. Pada penderita yang alergi terhadap penisilin, bisa diberikan tetrasiklin, terutama minosiklin, 250 mg 4 kali sehari selama 8 sampai 16 minggu, atau eritromisin 500 mg, 4 kali sehari selama 6 bulan.

Obat pilihan keduanya doksisiklin atau minosiklin yang diberikan satu kali sehari. Pemberian obat yang lama ini adalah untuk mencegah terjadinya rekuren. Radiograf dibuat secara periodik untuk memonitor perubahan pada tulang. Kadang-kadang perlu sekusterektomi dan sauserisasi. Aktinomikosis meninggalkan jaringan parut pada kulit dan memerlukan bedah kosmetik.

2.7.4        Osteomyelitis radiasi dan nekrosis

Radiasi merupakan salah satu cara terapi untuk kanker maksilofasial, di samping pembedahan dan kemoterapi. Komplikasi pada tulang adalah osteoradionekrosis, yaitu penyakit pada tulang yang terkena radiasi yang menimbulkan rasa sakit, hilangnya tulang serta cacat muka sehingga menunjukkan sebagai suatu luka yang tidak sembuh diakibatkan oleh hipoksia, hiposelulariti dan hipovaskularisasi dari tulang yang terkena radiasi.

Mandibula umumnya lebih sering terkena daripada maksila, karena kebanyakan tumor mulut terdapat di mandibula. Tidak adanya korteks yang padat dan kaya akan jaringan pembuluh darah di maksila menyebabkan maksila jarang terkena nekrosis radiasi. Radiasi melebihi 5000 rad mengakibatkan kematian sel-sel tulang yang berakibat arteritis progresif. Pembuluh-pembuluh darah di periosteum, dan alveolaris inferior sangat terkena. Terjadi nekrosis asepsis bagian tulang yang langsung terkena sinar, dengan akibat kurangnya vaskularisasi pada tulang dan jaringan lunaknya. Respons terhadap infeksi menjadi sangat menurun. Selama jaringan lunak tidak rusak, tulang akan berfungsi normal.

Bila tulang terkena infeksi dari kulit, maka mikroorganisme yang biasa ditemukan adalah Staphylococcus aurens dan Staphylococcus epidermidis.

Gejala utama dari osteoradionekrosis adalah rasa sakit dari tulang yang terbuka. Pada permulaan, penderita mengeluh trismus, halitosis dan kenaikan suhu tubuh, meskipun tidak ada infeksi akut. Tulang terbuka yang berwarna kekuning-kuningan tampak bersama fistel intra oral dan mungkin disertai dengan adanya fraktur patologis.

Tulang terbuka ini permukaannya kasar dan menyebabkan abrasi jaringan lainnya yang menambah rasa tidak enak bagi penderita. Jaringan sekitar tulang terbuka menjadi indurasi, keras dan ulserasi karena infeksi atau tumor yang rekuren. Jika indurasi persisten sesudah infeksi dikuasai dengan irigasi dan antibiotika, maka jika perlu atau jika ulserasi tetap ada, harus dilakukan biopsi.

Pengobatan awal adalah pemberian antibiotika bila ada infeksi. Jika ada gejala toksis dan dehidrasi, penderita dirawat inap untuk pemberian cairan dan antibiotika IV. Penisilin merupakan obat pilihan pertama, diberikan 500 mg peroral 4 kali sehari. Irigasi ringan pada tepi jaringan lunak sangat berguna untuk membersihkan debris dan mengurangi inflamasi. Bila terbentuk abses atau fistula kulit, kultur aerob dan anaerob dibuat untuk melihat sensitivitas bakteri, dan penentuan antibiotika yang sesuai.

  1. 3. Noma

3.1  Definisi

Cancrum oris atau noma merupakan suatu penyakit gangren yang menyebar dengan cepat dan memengaruhi jaringan padat dan lunak dari wajah, biasanya disebabkan oleh spirochaeta anaerob. Cancrum oris biasanya menyerang anak-anak umur 2-5 tahun. Penyebab pasti penyakit ini sebenarnya masih tidak diketahui. Akan tetapi, oral hygiene yang buruk, sistem imun yang lemah, past history campak, scarlet fever, tifoid, malaria, tuberculosis, kanker, dan HIV merupakan faktor predisposisi.

3.2  Gambaran klinis

Cancrum oris memiliki gejala seperti spot kemerahan atau keunguan yang sakit pada margin alveolar, umumnya terdapat pada regio molar atau premolar. Biasanya diikuti ulserasi yang sangat cepat dan mengenai jaringan tulang. Ulserasi biasa terdapat pada lipatan labiogingival dan mukosa bibir dan pipi. Anak pada tahap ini mengalami sore mouth, fetid odor, swollen, dan tender lips and cheek, profuse salivation dan foul foctor. Dalam dua atau tiga hari bisa terdapat diskolorisasi menjadi hitam pada bagian luar bibir, pipi dan proses gangrenous akan menjalar ke hampir seluruh jaringan pada wajah, baik itu pada tulang, gigi, mukosa, otot dan kulit. Bau busuk dan rongga mulut yang bernanah (purulent oral discharge) berhubungan dengan salivasi yang terlalu banyak, anorexia, dan lymphadenopathy leher yang jelas.

Pada fase akut, anak-anak yang terserang biasanya mengalami kesakitan, anaemic, aphatetic dan seringkali measle, gastroenteritis atau bronchopneumonia. Secara sistemik, pasien biasanya mengalami demam, takikardia, tachypnea dan anorexia. Jika tidak segera ditangani, maka penyakit ini akan berakibat fatal.

Kematian pada penderita cancrum oris dapat disebabkan predisposing factor seperti typhoid atau pneumonia atau bisa juga karena adanya komplikasi seperti dehidrasi, aspiration pneumonia atau septicemia.

3.3  Mikrobiologi dan pathogen

Terdapat mikroorganisme yang terlibat sebagai penyebab noma, salah satunya yaitu Fusobacterium necrophorum. F. necrophorum dapat menguraikan sebagian dermonekrotik metabolit toksik. Pada anak-anak, bakteri ini diperoleh melalui kontaminasi fecal, yang disebabkan sanitasi lingkungan yang rendah. Organism pathogen lainnya yang ditemukan pada lesi noma yaitu Prevotella intermedia dan Borrelia vincentii. Hubungan simbiosis antara fusiform bacilli dan streptococcus non-hemolitik dan staphylococcus telah diperkirakan sebagai faktor pada perkembangan noma. B. vincentii dan Fusiform bacilli dapat dikultur pada hampir kebanyakan kasus. MacDonald’s menyatakan bahwa Bacteroides melaninogenicus dapat menjadi organism penting pada penyakit ini. Bacteroides melaninogenicus adalah bakteri gram negatif, cocobasilus anaerob, terdapat pada rongga mulut dan traktus gastrointestinal. Memiliki karakter proteolitik yang dapat menghidrolisis kolagen gingival. Penyakit ini diperkirakan tidak menular karena belum diketahui menyebar atau tidaknya di lingkungan rumah, rumah sakit atau sekitarnya.

Mula-mula, jaringan wajah akan terlihat lunak, terdapat spot merah keunguan pada gingival, berlanjut menjadi ulserasi dan nekrosis yang dibarengi edema. Hal itu akan membentuk jaringan nekrotik berwarna hitam kebiruan berbentuk kerucut yang berkumpul di dasar intra-oral. Perkembangan secara cepat dari tahap awal menjadi gangrene berlangsung selama 2 – 72 jam.  Dapat terjadi secara uni atau bilateral dan dapat menyerang bagian wajah lain termasuk rahang atas atau bawah. Hal tersebut dapat membentuk kerusakan wajah yang parah sehingga mengakibatkan hilangnya struktur dan fungsi intraoral.

3.4  Pengobatan

Penanganan  penyakit noma sangat memerlukan pendekatan tim yang multidisiplin. Pada tahap awal, anak-anak akan memerlukan irigasi oral dengan hydrogen peroksida, saline, dan 0,2% chlorhexidine untuk mengurangi jaringan nekrotik. Hidrasi yang cukup, elektrolit yang seimbang dan defisiensi vitamin dengan nutrisi yang cukup, ataupun nagostic tube jika diperlukan. Pada banyak literatur, merekomendasikan penicillin dan metronidazole untuk menghambat organisme predominan. Pengobatan perlu dilakukan dan dilanjutkan kurang lebih selama 14 hari. Antibiotik yang dipiih yaitu penicilin G 2.4 million U intravenously qid dan metronidazole 500 mg IV setiap 8 jam sekali. Alternatif lainnya yaitu ampicilin atau sulbactam 3 gram IV setiap 6 jam sekali. Penggunaan antibiotic dapat menyebabkan pertumbuhan candida yang berlebih sehingga harus ditangani dengan antifungal (nystatin 5 ml q.i.d atau flukonazol 200 mg oral, sehari sekali). Tahap terakhir dari perawatan yaitu operasi plastik/rekonstruksi untuk  kerusakan wajah yang sudah parah. Untuk mencegah noma, diperlukan adanya peningkatan nutrisi, kebersihan, dan sanitasi serta vaksinasi.

  1. 4. Sinusitis Maksilaris

Sinus maksilaris mempunyai hubungan erat dengan profesi Kedokteran Gigi karena akar gigi premolar dan molar sangat dekat dengan sinus ini dan memiliki persarafan yang sama sehingga sakit dari sinus maksilaris memberikan gambaran yang sama dengan sakit gigi. Disebabkan karena kedekatan ini pula, seringkali infeksi gigi bisa menimbulkan infeksi pada sinus maksilaris dan tindakan pada gigi menimbulkan komplikasi pada sinus maksilaris. Seperti terjadinya komunikasi oroantral atau masuknya benda asing pada sinus ini. Selain itu keadaan patologis pada sinus sering ditemukan secara kebetulan pada radiografi gigi.

Alasan-alasan tersebut diantaranya menjelaskan dari sudut Kedokteran Gigi sinus maksilaris penting untuk dipahami baik dalam keadaan normal maupun dalam keadaan terkena penyakit.

Anatomi dan Fisiologi Sinus Maksilaris

Batas-Batas

Sinus Maksilaris merupakan rongga berbentuk pyramid dan menempati sebagian besar korpus maksilaris dengan puncak pada processus zygomatikus maksilla. Dinding medial dibatasi oleh dinding lateral kavum nasi, atap dibatasi oleh dasar orbita, dan bagian anterior oleh permukaan depan maksilla (fosa kanina). Dasarnya dibatasi oleh prosesus alveolaris maksila yang mendukung gigi P, M, dan sebagai tulang palatum.

Fungsi Sinus Maksilaris

  • Sebagai ruang tambahan untuk membantu memanaskan dan melembababkan udara pernapasan
  • Alat resonansi yang mempengaruhi suara
  • Mengandung organ olfaktoria yang memiliki rasa penciuman
  • Pelindung untuk alat-alat yang terdapat dalam orbita dan cranial terhadap perubahan suhu yang terjadi di rongga hidung

4.1  Definisi

Sinusitis maksilaris didefinisikan sebagai peradangan yang terjadi pada lapisan mukosa sinus maksilaris, karena mukosa sinus sangat rentan terhadap infeksi, alergi dan neoplasma.

4.2  Gambaran klinis

4.2.1        Radang

Menimbulkan peningkatan jumlah sekresi dan edema pada mukosa sinosial. Bila kondisi ini berlanjut, sekresi akan mengisi sinus karena terganggunya fungsi silia, atau keduanya. Karena letak ostium sinus maksilaris tidak dipengaruhi oleh gaya gravitasi, maka drainase yang normal bukan cara perawatan ideal. Bila drainase terganggu akan terjadi penurunan tekanan oksigen sebagian dan proliferasi bakteri pathogen.

4.2.2        Sinusitius akut

Sinusitis maksilaris akut sering terjadi setelah rhinitis alergik/infeksi virus pada saluran pernapasan atas. Alergi hidung yang kronis, adanya benda asing, dan deviasi septi nasi dianggap sebagai prediposisi yang paling umum. Gejala akut ini dapat bersumber dari hidung yang mengalami alergi (rhinitis akut), infeksi dari daerah faring (faringitis, adenoiditis, tonsillitis) dan dari infeksi gigi rahang atas premolar dan molar. Gejala akut ini dapat juga berasal dari berenang menyelam, trauma yang menyebabkan perdarahan mukosa sinus dan barotraumas yang menyebabkan nekrosis mukosa. Gejala yang ditunjukkan adalah sebagai berikut :

  • Gejala sistemik demam dan lesu
  • Gejala lokal terdapat sumbatan pada hidung, lender yang kental, kadang berbau dan dapat berwarna kuning atau kuning kehijauan
  • Nyeri  pada daerah di bawah kelopak mata, nyeri di gigi, daerah dahi dan daerah depan telinga
  • Terdapat pembengkakan di daerah muka, yaitu pada pipi dan kelopak mata bawah

Dari pemeriksaan sering terlihat adanya sekresi mukopurulen dalam hidumg dan nasofaring. Terdapat nyeri palpasi dan tekan pada sinus dan gigi yang berkaitan dengannya. Pemeriksaan mulanya memperlihatkan penebalana mukosa sinus yang sering digantikan dengan osifikasi karena meningkatnya pembengkakan mukosa atau adanya timbunan cairan didalam sinus atau keduanya.

4.2.3        Sinusitis kronis

Sinusitis kronis dapat merupakan kelanjutan dari sinusitis akut, Perubahan-perubahan patologis pada sinusitis kronis biasanya bersifat irreversible, yang ditandai dengan penebalan mukosa dan pseudo polip dengan mikroabses, granulasi, dan jaringan parut. Sinusitis kronis dapat bertahan dalam hitungan bulan atau tahun. Perawatan sinusitis akut atau sinusitis kambuhan yang tidak memadai dapat menyebabkan kegagalan regenerasi permukaan epitel bersilia. Pada akhirnya hal ini akan mengakibatkan kerusakan lebih jauh dari pembuangan secret sinus yang mendorong terjadinya infeksi ulang. Penyembuhan oleh berbagai sebab seperti polip hidung , deviasi septum, atau tumor juga berperan dalam etiologi sinusitis kronis.

Gejala yang terjadi sangat bervariasi terdiri dari:

  1. Gejala hidung dan naso faring, berupa secret di hidung dan secret pasca nasal
  2. Gejala faring, yaitu rasa tidak nyaman dan gatal di tenggorok
  3. Gejala telinga, berupa gangguan pendengaran karena tersumbatnya tuba eustahius
  4. Adanya sakit kepala
  5. Gejala mata, oleh karena penjalaran infeksi melalui duktus naso lakrimalis
  6. Gejala saluran napas kadang terdapat komplikasi di paru berupa bronchitis, bronkoektasis atau asma bronkiale
  7. Gejala di saluran cerna oleh karena mukopus yang tertelan, sering terjadi pada anak. Terdapat secret kental dan purulen dari meatus medius atau meatus superior di nasofaring atau turun ke tenggorok.

4.2.4        Trauma

Cedera yang mencapai sinus maksilaris terjadi pada kasus le fort I dan II, fraktur kompleks zygomatikomaksilaris, blow out orbita dan fraktur prosesus maksila bagian posterior. Dengan adanya trauma, dinding antrum mengalami fraktur atau remuk dan pelapisnya robek, sehingga sinus akan terisi darah. Baik trauma langsung maupun cedera tidak langsung yang diakibatkan oleh penangan fraktur muka yang berhubungan ( biasanya pendekatan transnatal) berperan dalam terjadinya sinusitis pascatrauma. Sinusitis juga dapat mengalami cedera pada pencabutan gigi rahang atas dan pada pelasanaan penanganan patologis gigi yang berdekatan. Region molar pertama rahang atas merupakan darah yang paling sering berhubungan dengan keterlibatan sinus, diikuti oleh regio molar kedua dan premolar kedua.

4.3  Pemeriksaan radiografi

Evaluasi radiografi dari sinus paling bagus diperoleh dengan proyeksi waters dengan muka menghadap ke bawah dan proyeksi waters dengan modifikasi tegak. Gambaran yang sering didapat dari sinus akut adalah opasifikasi dan batas udara atau cairan. Sinusitis kronis sering digambarkan dengan adanya penebalan membrane pelapis. Lesi jinak lainnya misal mucocele dan kista dentigerus, juga dapat terlihat dengan jelas. Dalam mendiagnosisi trauma penggunaan foto panoramic, waters, oklusal dan periapkal maupun tomografi konvensional, serta penelitian dengan CT sangat membantu.

4.4  Pengobatan

Walaupun penatalaksanaan sinusitis maksilaris kronis dan akut bukan termasuk dalam wilayah perawatan dokter gigi, akan tetapi bila keadaan ini menunjukkan keterlibatan gigi sebagai penyebab, dibutuhkan keikusertaan dokter gigi dalam penanganan atau perawatannya. Untuk melakukan perawatan sinusitis maksilaris akut obat-obatan yang sesuai adalah antibiotik spectrum luas ampisilin dan sefaleksin. Jika diketahui terdapat aspergillus sinusitis, maka harus diberikan antimikotik yang tepat, biasanya dengan amphotericin B, dekongestan antihistamin sisitemik misalnya pseudoefinefrin, dan tetes hidung seperti phenyleprine akan sangat berguna pada fase dini dan perawatan. Jika terdapat keadaan alergi yang mendasari kondisi tersebut maka pemberian bahan antialergi kadang sangat membantu. Untuk menghilangkan atau menyembuhkan gejala yang timbul dapat diberikan kompres panas pada muka dan analgesik. Bila penyembuhannya lambat, lebih dari sepuluh hari, kemungkinan dibutuhkan irigasi antrum melalui fossa canina. Selain terapi yang tepat untuk kondisi akut, sinusitis kronis kemungkinan membutuhkan pembedahan untuk mendapatkan ostium (lubang) sinus yang baru. Hal ini dapat diperoleh melalui prosedur nasoantrostomi yang bertujuan untuk membuat  jendela nasoantral pada meatus nasalis inferior.

Bila penyebab sinusitis adalah karena infeksi gigi maka penatalaksanaannya meliputi perawatan pada sumber absesnya. Perawatan ini terdiri atas terapi antibiotik yang disertai dengan inisiasi dan drainase bila diindikasikan, dan terapi lanjutan yang meliputi perawatan endodontik atau pencabutan gigi penyebab.

Prosedur CALDWELL-Luc

Prosedur Caldwell-Luc digunakan untuk membuat jalan masuk peroral ke sinus maksilaris melalui fossa canina. Lesi jinak pada antrum yang berasal dari epitel pelapis atau yang berasal dari gigi (odontogen) atau penyebab lainnya, dieksisi atau dienukleasi melalui jalur ini. Untuk mengambil benda asing ataupun pemeriksaan dan perawatan didnding orbita dan fraktur tertentu pada zygomaticomaksilaris juga digunakan jalur sama. Operasi pada sinus dapat dilakukan dengan anestesi umum ataupun anestesi lojkal (yang ideal adalah dengan blok maksila pada nervus V2 divisi kedua). Prosedur diawali dengan membuat inisiasi bulan 2 sampai 3 mm diatas pertemuan mukosa bergerak dan tak bergerak. Kemudian flap mukoperiosteal diangkat kea rah postero-superior hingga terlihat foramen infraorbitale. Selanjutnya dibuat lubang dengan bor, sebagai pembentukan awal yang terletak sedikitnya 4 hingga 5 mm di atas apeks yang terdekat. Besar lubang masuk ini diperbesar dengan menggunakan reverse biting bone foreceps, kerison. Bila diperlukan dapat digunakan pembukaan yang relative lebar dengan tanpa merusakkan struktur didekatnya 9diameter 1 ½ cm ). Penerangan yang sangatpenting artinya untuk penglihatan dapat diperoleh dengan menggunakan head lamp (lampu kepala) atau probe fiberoptik. Setelah pengambilan lesi, sinus diirigasi dengan larutan saline steril dan kemudian diperiksa.

Trauma

Cedera yang mengenai sinusmaksilaris merupakan keadaan yang sangat sering didapatkan pada fraktur wajah bagian tengah. Tanda-tanda radiograf yang umum didapatakan adalah opasifikasi akibat perdarahan ke dalam sinus dan fraktur ( cacat bertingkat) dinding lateral. Tanda-tanda ini bila berdiri sendiri bukan merupakan tanda-tanda indikasi keterlibatan sinus. Sebaliknya, bila tidak ada tanda-tanda keterlibatan sinus lainnya seperti fraktur dasar orbita atau adanya fragmen tulang atau benda asing atau keduanya, maka lapisan sinus biasanya tidak terganggu. Penatalaksanaan secara konservatif dengan menggunakan dekongestan sistemik, tetes hidung, dan antibiotic, bila diindikasikan akan meningkatkan pembersihan sinus secara normal, yang biasanya berlangsung antara 10 sampai 14 hari.

Pulpitis Reversible

Pulpitis reversible merupakan proses inflamasi ringan yang apabila penyebabnya dihilangkan maka inflamasi menghilang dan pulpa akan kembali normal. Faktor-faktor yang menyebabkan pulpitis reversible, antara lain stimulus ringan atau sebentar seperti karies insipient, erosi servikal, atau atrisi oklusal, sebagian besar prosedur operatif, kuretase periodontium yang dalam dan fraktur email yang menyebabkan tubulus dentin terbuka.

Gejala

Pulpitis reversible bersifat asimtomatik dapat disebabkan karena karies yang baru muncul dan akan kembali normal bila karies dihilangkan dan gigi direstorasi dengan baik, apabila ada gejala (bersifat simtomatik) biasanya berbentuk pola khusus. Aplikasi stimulus dingin atau panas, dapat menyebabkan rasa sakit yang tajam. Jika stimulus ini dihilangkan, nyeri akan segera reda. Stimulus panas dan dingin menimbulkan nyeri yang berbeda pada pulpa normal. Ketika panas diaplikasikan pada gigi dengan pulpa yang tidak terinflamasi, respon awal yang langsung terjadi (tertunda), namun jika stimulus panas ditingkatkan maka intensitas nyeri akan meningkat. Sebaliknya, jika stimulus dingin diberikan, pulpa normal akan segera terasa nyeri dan menurun jika stimulus dingin dipertahankan. Berdasarkan observasi hal ini, respon dari pulpa sehat maupun terinflamasi tampaknya sebagian besar disebabkan oleh perubahan dalam tekanan intrapulpa.

Pulpitis Irreversible

Pulpitis irreversible merupakan inflamasi parah yang tidak akan bisa pulih walaupun penyebabnya dihilangkan dan lambat atau cepat pulpa akan menjadi nekrosis. Pulpa irreversible ini seringkali merupakan akibat atau perkembangan dari pulpa reversible. Dapat pula disebabkan oleh kerusakan pulpa yang parah  akibat pengambilan dentin yang luas selama prosedur operatif, trauma atau pergerakan gigi dalam perawatan ortodontic yang menyebabkan terganggunya aliran darah pulpa.

Gejala

Pada awal pemeriksaan klinik pulpitis irreversibel ditandai dengan suatu paroksisme (serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan oleh hal berikut: perubahan temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin; bahan makanan manis ke dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi; dan sikap berbaring yang menyebabkan bendungan pada pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya berlanjut jika penyebab telah dihilangkan, dan dapat datang dan pergi secara spontan, tanpa penyebab yang jelas. Rasa sakit seringkali dilukiskan oleh pasien sebagai menusuk, tajam atau menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit bisa sebentar-sebentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat keterlibatan  pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan ada tidaknya suatu stimulus eksternal. Terkadang pasien juga merasakan rasa sakit yang menyebar ke gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke telinga bila bawah belakang yang terkena. Menentukan lokasi nyeri pulpa lebih sulit dibandingkan nyeri pada periapikal/periradikuler dan menjadi lebih sulit jika nyerinya semakin intens.Stimulus eksternal, seperti dingin atau panas dapat menyebabkan nyeri berkepanjangan.

Nyeri pada pulpitis irreversible berbeda dengan pulpa yang normal atau sehat. Sebagai contoh, aplikasi panas pada inflamasi ini dapat menghasilkan respon yang cepat dan aplikasi dingin, responnya tidak hilang dan berkepanjangan. Walaupun telah diklaim bahwa gigi dengan pulpitis irreversible mempunyai ambang rangsang yang rendah terhadap stimulasi elektrik, menurut Mumford ambang rangsang persepsi nyeri pada pulpa yang terinflamasi dan tidak terinflamasi adalah sama.

Nekrosis Pulpa

pulpa nekrosis

Nekrosis pulpa adalah matinya pulpa, dapat sebagian atau seluruhnya, tergantung pada seluruh atau sebagian yang terlibat. Nekrosis, meskipun suatu inflamasi dapat juga terjadi setelah jejas traumatic yang pulpanya rusak sebelum terjadi reaksi inflamasi. Nekrosis ada dua jenis yaitu koagulasi dan likuifaksi (pengentalan dan pencairan). Pada jenis koagulasi, bagian jaringan yang dapat larut mengendap atau diubah menjadi bahan solid. Pengejuan adalah suatu bentuk nekrosis koagulasi yang jaringannya berubah menjadi masa seperti keju, yang terdiri atas protein yang mengental, lemak dan air. Nekrosis likuefaksi terjadi bila enzim proteolitik mengubah jaringan menjadi massa yang melunak, suatu cairan atau debris amorfus. Pulpa terkurung oleh dinding yang kaku, tidak mempunyai sirkulasi daerah kolateral, dan venul serta limfatiknya kolaps akibat meningkatnya tekanan jaringan sehingga pulpitis irreversible akan menjadi nekrosis likuifaksi. Jika eksudat yang dihasilkan selama pulpitis irreversible diserap atau didrainase melalui kavitas karies atau daerah pulpa yang tebuka ke dalam rongga mulut, proses nekrosis akan tertunda; pulpa di daerah akar akan tetap vital dalam jangka waktu yang cukup lama. Sebaliknya, tertutup atau ditutupnya pulpa yang terinflamasi mengakibatkan proses nekrosis pulpa yang cepat dan total serta timbulnya patosis periapikal.

Gejala

Gejala umum nekrosis pulpa :

  1. Simptomnya sering kali hampir sama dengan pulpitis irreversible
  2. Nyeri spontan atau tidak ada keluhan nyeri tapi pernah nyeri spontan.
  3. Sangat sedikit/ tidak ada perubahan radiografik
  4. Mungkin memiliki perubahan-perubahan radiografik defenitif seperti pelebaran jaringan periodontal yang sangat nyata adalah kehilangan lamina dura
  5. Perubahan-perubahan radiografik mungkin jelas terlihat
  6. Lesi radiolusen yang berukuran kecil hingga besar disekitar apeks dari salah satu atau beberapa gigi, tergantung pada kelompok gigi.

Keluhan subjektif :

  1. Gigi berlubang, kadang-kadang sakit bila kena rangsangan panas
  2. Bau mulut (halitosis)
  3. Gigi berubah warna.

Pemeriksaan objektif :

  1. Gigi berubah warna, menjadi abu-abu kehitam-hitaman
  2. Terdapat lubang gigi yang dalam
  3. Sondenasi,perkusi dan palpasi tidak sakit
  4. Biasanya tidak bereaksi terhadap tes elektrik dan termal. Kecuali pada nekrosis tipe liquifaktif.
  5. Bila sudah ada peradangan jaringan periodontium, perkusi,palpasi dan sondenasi sakit.

Perilaku manusia itu sangat kompleks dan mempunyai ruang lingkup yang sangat luas.

Benyamin Bloom (1908) seorang ahli psikologis pendidikan membagi perilaku manusia itu ke dalam 3 domain. Pembagian ini dilakukan untuk tujuan pendidikan. Bahwa dalam suatu pendidikan adalah mengembangkan atau meningkatkan ketiga domain perilaku tersebut, yakni:

1. Kognitif

2. Afektif

3. Psikomotor

Dalam perkembangannya, Teori Bloom ini dimodifikasi untuk pengukuran hasil pendidikan kesehatan yakni:

  1. Pengetahuan peserta didik terhadap materi pendidikan yang diberikan. (knowledge)
  2. Sikap atau tanggapan peserta didik terhadap materi pendidikan yang diberikan. (attitude)
  3. Tindakan atau praktek yang dilakukan oleh peserta didik sehubungan dengan materi pendidikan yang diberikan. (practice)

Terbentuknya suatu perilaku baru, terutama pada orang dewasa dimulai pada domain kognitif, dalam arti subjek tahu lebih dahulu terhadap stimulus yang berupa materi atau objek di luarnya. Oleh karena itu menimbulkan pengetahuan baru pada subjek tersebut dan selanjutnya menimbulkan respons batin dalam bentuk sikap si subjek terhadap objek yang diketahui itu. Pada akhirnya, rangsangan yakni objek yang telah diketahui dan disadari sepenuhnya tersebut akan menimbulkan respon lebih jauh lagi yaitu berupa tindakan (action) terhadap atau sehubungan dengan stimulus atau objek tadi. Akan tetapi, di dalam kenyataan stimulus yang diterima oleh subjek dapat langsung menimbulkan tindakan, artinya, seseorang dapat bertindak atau berperilaku baru dengan mengetahui terlebih dahulu terhadap makna stimulus yang diterimanya. Dengan kata lain, tindakan (practice) seseorang tidak harus disadari oleh pengetahuan atau sikap.

I.1.       Pengetahuan

Pengetahuan merupakan hasil tahu dan ini terjadi setelah orang melakukan pengindraan terhadap suatu objek tertentu. Pengindraan terjadi melalui pancaindra manusia yakni, indra penglihatan, pendengaran, penciuman, raba dan rasa. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga.

Pengetahuan merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang. Proses yang terjadi pada saat seseorang mengadopsi perilaku baru secara berurutan ( Rogers, 1974), yaitu:

  1. Awareness (kesadaran), orang tersebut menyadari dalam arti mengetahui terlebih dahulu terhadap stimulus (objek).
  2. Interest (tertarik) terhadap stimulus atau objek tersebut. Di sini sikap subjek sudah mulai timbul.
  3. Evaluation (menimbang-nimbang) terhadap baik dan tidaknya stimulus tersebut bagi dirinya. Hal ini berarti sikap responden sudah lebih baik lagi.
  4. Trial (mencoba), subjek mulai mencoba melakukan sesuatu sesuai denbgan apa yang dikehendaki oleh stimulus.
  5. Adoption (berperilaku baru), subjek telah berperilaku baru sesuai dengan pengetahuan, kesadaran, dan sikapnya terhadap stimulus.

Penerimaan perilaku baru yang didasari oleh pengetahuan akan menyebabkan perilaku baru yang bersifat langgeng (long lasting). Sebaliknya, apabila perilaku itu tidak disadari oleh pengetahuan dan kesadaran akan tidak berlangsung lama.

I.1.1     Tingkat pengetahuan di Dalam Domain Kognitif.

1. Tahu (know)

  • Diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari .
  • Termasuk tingkat pengetahuan yang paling rendah yakni mengingat kembali terhadap suatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang diterima.
  • Kata kerja untuk mengukur bahwa orang tahu tentang apa yang dipelajari antara lain:  menyebutkan,menguraikan, mendefinisikan,  menyatakan.
  • Contoh : menyebutkan tanda-tanda kekurangan kalori dari protein pada anak balita.

2. Memahami (comprehension).

  • Merupakan kemampuan menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui dan  dapat menginterpretasikan  materi tersebut secara benar.
  • Orang yang telah paham harus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh, menyimpulkan.
  • Contoh : dapat menjelaskan mengapa harus makan makanan yang bergizi.

3. Aplikasi (aplication)

  • Kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi real (sebenarnya).
  • Dapat diartikan  sebagai aplikasi atau penggunaan hukum-hukum, rumus, metode dan prinsip.
  • Misalnya: Dapat menggunakan rumus statistik dalam perhitungan hasil penelitian, dapat menggunakan prinsip siklus pemecahan masalah di dalam pemecahan masalah kesehatan dari kasus yang diberikan.

4. Analisis (analysis)

  • Merupakan kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek ke dalam komponen, tetapi masih dalam satu struktur organisasi dan masih ada kaitan satu sama lain.
  • Kemampuan analisis dapat dilihat dari penggunaan kata kerja :

* dapat menggambarkan (membuat bagan)

* membedakan

* memisahkan

* mengelompokan.

5. Sintesis (synthesis)

  • Merupakan kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru.( menyusun formulasi baru dari formulasi-formulasi yang ada).
  • Misalnya :  dapat menyusun, merencanakan, meringkaskan dan menyesuaikan terhadap suatu teori atau rumusan-rumusan yang telah ada.

6. Evaluasi (evaluation)

  • Kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi  atau objek.
  • Penilaian berdasarkan kriteria sendiri atau menggunakan kriteria yang telah ada.
  • Misalnya :        Dapat membandingkan antara anak yang cukup gizi dengan anak  kekurangan gizi.

Dapat menanggapi terjadinya diare di suatu tempat.

Dapat menafsirkan sebab-sebab ibu-ibu tidak mau ikut KB.

I.1.2     Pengukuran pengetahuan

Pengetahuan dapat diukur berdasarkan isi materi dan kedalaman pengetahuan. Isi materi dapat diukur dengan metode wawancara atau angket sedangkan kedalaman pengetahuan dapat diukur berdasarkan tingkatan pengetahuan.

I.2.       Sikap

Sikap masih merupakan reaksi tertutup, tidak dapat langsung dilihat , merupakan kesiapan atau kesediaan untuk bertindak. Sikap belum merupakan suatu tindakan atau aktivitas. Beberapa batasan lain tentang sikap ini dapat dikutipkan sebagai berikut :

“An enduring system of positive or negative evaluations, emotional feelings and pro or conection tendencies will respect to social object” (Krech et al, 1982)

“An individual’s social attitude is an syndrome of respons consistency with regard to social objects.” (Cambell, 1950)

“A mental and neural state of rediness, organized through expertence, exerting derective or dynamic influence up on the individual’s respons to all objects and situations with which it is related”. (Allpor, 1954)

“Attitute entails an existing predisposition to respons to social abjects which in interaction with situational and other dispositional variables, guides and direct the obert behavior of the individual.” (Cardno, 1955)

Dari batasan-batasan diatas dapat disimpulkan bahwa manifestasi sikap itu tidak dapat langsung dilihat tetapi hanya dapat ditafsirkan terlebih dahulu dari perilaku yang tertutup. Sikap secara nyata menunjukkan konotasi adanya kesesuaian reaksi terhadap stimulus tertentu. Dalam kehidupan sehari-hari merupakan reaksi yang bersifat emosional terhadap stimulus sosial. Newcomb, salah seorang ahli psikologi sosial, menyatakan bahwa sikap itu merupakan kesiapan atau kesediaan untuk bertindak dan bukan merupakan pelaksana motif tertentu.

Sikap belum merupakan suatu tindakan atau aktivitas akan tetapi merupakan predisposisi tindakan atau perilaku. Sikap itu masih merupakan reaksi tertutup bukan merupakan reaksi terbuka tingkah laku yang terbuka. Lebih dapat dijelaskan lagi bahwa sikap merupakan reaksi terhadap objek di lingkungan tertentu sebagai suatu penghayatan terhadap objek. (Lihat diagram)

Sikap terdiri dari 3 komponen pokok, Allport (1954):

1. Kepercayaan (keyakinan), ide, konsep terhadap suatu obyek

2. Kehidupan emosional  terhadap suatu obyek

3. Kecenderungan untuk bertindak

Ketiga komponen ini secara bersama-sama membentuk sikap yang utuh (total attitude). Dalam penentuan sikap yang utuh ini, pengetahuan, berpikir, keyakinan dan emosi memegang peranan penting. Suatu contoh seorang ibu telah mendengarkan penyakit polio (penyebabnya, akibatnya, pencegahannya, dan sebagainya). Pengetahuan ini akan membawa ibu untuk berpikir dan berusaha supaya anaknya tidak terkena polio.

Dalam berpikir ini, komponen emosi dan keyakinan ikut bekerja sehingga ibu tersebut berniat akan mengimunisasikan anaknya untuk mencegah supaya anaknya tidak terkena polio. Sehingga ibu ini mempunyai sikap tertentu terhadap objek yang berupa penyakit polio ini.

I.2.1.    Tingkatan Sikap.

1.         Menerima (receiving).

Orang (subjek) mau dan memperhatikan stimulus yang  diberikan (objek).

Misalnya : Sikap orang terhadap gizi dapat terlihat dari kesediaan dan

perhatian terhadap ceramah-ceramah tentang gizi.

2.         Merespon (responding).

Merespon yaitu memberikan jawaban apabila ditanya, mengerjakan dan menyelesaikan tugas yang diberikan. Usaha tersebut menunjukkan bahwa orang  menerima ide.

3.         Menghargai (valuing).

Mengajak orang lain untuk mengerjakan atau mendiskusikan suatu masalah.

Misalnya :  Seorang ibu mengajak ibu lainnya (tetangga, saudara dsb) untuk pergi menimbangkan anaknya  ke posyandu.

Berdasarkan contoh diatas, ibu tersebut telah mempunyai sikap positif terhadap  gizi anak.

4.         Bertanggung jawab (responsible)

Bertanggung jawab atas segala sesuatu yang telah dipilihnya dengan segala resiko. Bertanggung jawab merupakan sikap yang paling tinggi.

Misalnya : seorang ibu mau menjadi akseptor KB, meskipun                        mendapat tantangan dari mertua atau orang tuanya

I.2.2.    Pengukuran sikap :

  • Secara langsung  dapat ditanyakan bagaimana  pendapat atau pernyataan responden terhadap suatu objek.

Misalnya : bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di Rumah Sakit ?.

  • Secara tidak langsung dapat dibuat pernyataan-pernyataan hipotesis, kemudian ditanyakan pendapat responden.

Contoh :Apabila rumah ibu luas, apakah boleh dipakai untuk kegiatan  posyandu ? Jawaban : ( setuju , tidak setuju )

I.3.       Tindakan (Praktek)

Tindakan merupakan suatu perbuatan nyata yang dapat diamati atau dilihat. Suatu sikap belum otomatis terwujud dalam bentuk tindakan (overt behavior). Untuk terwujudnya sikap menjadi suatu perbuatan nyata diperlukan faktor pendukung atau suatu kondisi yang memungkinkan, antara lain adalah fasilitas.

Sikap ibu yang sudah positif terhadap imunisasi tersebut harus mendapat konfirmasi dari suaminya, dan ada fasilitas imunisasi yang mudah dicapai, agar ibu tersebut mengimunisasikan anaknya. Disamping faktor fasilitas juga diperlukan faktor dukungan (support) dari pihak lain, misalnya suami atau isteri, orang tua atau mertua sangat penting untuk mendukung praktek keluarga berencana.

I.3.1. Tingkatan praktek

1.    Persepsi (perception)

Persepsi merupakan mengenal dan memilih berbagai objek sehubungan dengan tindakan  yang  akan diambil.

Misalnya : Ibu dapat memilih makanan yang bergizi untuk                            anak balitanya.

2.     Respon terpimpin (guided response).

Respon terpimpin yaitu dapat melakukan sesuatu sesuai dengan urutan yang benar dan  sesuai dengan contoh.

Misalnya : Ibu memasak sayur dengan benar, yaitu mulai dari cara mencuci, memotong dan lamanya memasak.

3.      Mekanisme (mecanism).

Mekanisme yaitu dapat melakukan  dengan benar, secara otomatis/ kebiasaan

Misalnya : Mengimunisasikan bayinya tanpa  perintah atau ajakan

orang lain.

4.       Adopsi (adoption).

Adopsi merupakan tindakan yang sudah berkembang dengan baik. Dengan kata lain, dapat memodifikasi tanpa mengurangi kebenaran tindakan tersebut.

Misalnya : ibu dapat memilih dan memasak makanan yang bergizi

tinggi berdasarkan bahan- bahan yang murah dan sederhana

I.3.2.    Pengukuran praktek :

1.      Tidak langsung : wawancara terhadap kegiatann yang telah dilakukan beberapa jam,hari atau bulan yang lalu.

2.      Langsung :mengobservasi  tindakan atau kegiatan  responden.


  1. I. Pengertian Proses Belajar

Pendidikan tidak lepas dari proses belajar. Belajar adalah usaha untuk menguasai segala sesuatu yang berguna untuk hidup. Menurut Gagne (1984: ) belajar didefinisikan sebagai suatu proses dimana suatu organisme berubah perilakunya akibat suatu pengalaman. Galloway dalam Toeti Soekamto (1992: 27) mengatakan belajar merupakan suatu proses internal yang mencakup ingatan, retensi, pengolahan informasi, emosi dan faktor-faktor lain berdasarkan pengalaman-pengalaman sebelumnya. Sedangkan Morgan menyebutkan bahwa suatu kegiatan dikatakan belajar apabila memiliki tiga ciri-ciri sebagai berikut.

  1. Belajar adalah perubahan tingkahlaku
  2. Perubahan terjadi karena latihan dan pengalaman, bukan karena pertumbuhan.
  3. Perubahan tersebut harus bersifat permanen dan tetap ada untuk waktu yang cukup lama.

I.1.  Proses Belajar
Dalam proses belajar akan tercakup hal-hal berikut:

  1. Latihan
    Latihan adalah penyempurnaan potensi tenaga-tenaga yang ada dengan mengulang aktifitas tertentu.
  2. Menambah atau memperoleh tingkah lakuu baru
    Belajar sebenarnya adalah suatu usaha untuk memperoleh hal-hal baru dalam tingkah laku (pengetahuan, kecakapan, keterampilan, dan niilai-nilai) dengan aktivitas kejiwaan sendiri.

I.2.  Ciri-ciri Kegiatan Belajar
Kegiatan belajar mempunyai ciri-ciri:

  1. Belajar adalah kegiatan yang menghasilkan perubahan pada diri individu yang sedang belajar, bbaik aktual maupun potensial.
  2. Perubahan tersebut pada pokoknya didapatkan karena kemampuan baru yang berlaku untuk waktu yang relatif lama.
  3. Perubahan-perubahan itu terjadi karena usaha, bukan karena proses kematangan.
    1. II. Hubungan antara Proses Belajar dan Perubahan perilaku

Belajar merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi dan berperan penting dalam pembentukan pribadi dan perilaku individu. Nana Syaodih Sukmadinata (2005) menyebutkan bahwa sebagian terbesar perkembangan individu berlangsung melalui kegiatan belajar. Lantas, apa sesungguhnya belajar itu ?

Di bawah ini disampaikan tentang pengertian belajar dari para ahli :

  1. Moh. Surya (1997) : “belajar dapat diartikan sebagai suatu proses yang dilakukan oleh individu untuk memperoleh perubahan perilaku baru secara keseluruhan, sebagai hasil dari pengalaman individu itu sendiri dalam berinteraksi dengan lingkungannya.”
  2. Witherington (1952) : “belajar merupakan perubahan dalam kepribadian yang dimanifestasikan sebagai pola-pola respons yang baru berbentuk keterampilan, sikap, kebiasaan, pengetahuan dan kecakapan.”
  3. Crow & Crow dan (1958) : “ belajar adalah diperolehnya kebiasaan-kebiasaan, pengetahuan dan sikap baru.”
  4. Hilgard (1962) : “belajar adalah proses dimana suatu perilaku muncul perilaku muncul atau berubah karena adanya respons terhadap sesuatu situasi.”
  5. Di Vesta dan Thompson (1970) : “ belajar adalah perubahan perilaku yang relatif menetap sebagai hasil dari pengalaman.”
  6. Gage & Berliner : “belajar adalah suatu proses perubahan perilaku yang yang muncul karena pengalaman.”

Sedangkan, perilaku merupakan manifestasi dari proses belajar. Berikut penjelasannya

  1. A. Pengertian Perilaku

Dari segi biologis, perilaku adalah suatu kegiatan atau aktifitas organisme (makhluk hidup) yang bersangkutan. Oleh sebab itu, dari sudut pandang biologis semua makhluk hidup mulai dari tumbuh-tumbuhan, binatang sampai dengan manusia itu berperilaku, karena mereka mempunyai aktifitas masing-masing. Dari uraian ini dapat disimpulkan bahwa yang dimaksud perilaku (manusia) adalah semua kegiatan atau aktifitas manusia, baik yang dapat diamati langsung maupun yang tidak dapat diamati oleh pihak luar.
Skiner (1938) seorang ahli psikologis, merumuskan bahwa perilaku merupakan respons atau reaksi seseorang terhadap stimulus (rangsangan dari luar).
Dilihat dari bentuk respons terhadap stimulus ini, maka perilaku dapat dibedakan menjadi dua :
1. Perilaku tertutup (covert behavior)
Respon seseorang terhadap stimulus dalam bentuk terselubung atau tertutup (covert), Misalnya : seorang ibu hamil tahu pentingnya periksa kehamilan, seorang pemuda tahu bahwa HIV/AIDS dapat menular melalui hubungan seks, dan sebagainya.

2. Perilaku terbuka (overt behavior)
Respon seseorang terhadap stimulus dalam bentuk tindakan nyata atau terbuka, misalnya seorang ibu memeriksakan kehamilannya atau membawa anaknya ke puskesmas untuk diimunisasi.

  1. B. Perilaku Kesehatan
    Dari batasan ini perilaku kesehatan dapat diklasifikan menjadi 3 kelompok:
    1. Perilaku Pemeliharaan Kesehatan (health maintenance)
    Adalah perilaku atau usaha-usaha seseorang untuk memelihara atau menjaga kesehatan agar tidak sakit dan usaha untuk penyembuhan bilamana sakit. Oleh sebab itu perilaku pemeliharaan kesehatan ini terdiri dari 3 aspek :
    a. Perilaku pencegahan penyakit, dan penyembuhan penyakit bila sakit, serta pemulihan kesehatan bilamana telah sembuh dari penyakit.
    b. Perilaku peningkatan kesehatan, apabila seseorang dalam keadaan sakit.
    c. Perilaku gizi (makanan dan minuman).

    2. Perilaku Pencarian dan Penggunaan Sistem atau Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Sering disebut Perilaku Pencarian pengobatan (Heath Seeking Behavior).
    Adalah menyangkut upaya atau tindakan seseorang pada saat menderita dan atau kecelakaan. Tindakan atau perilaku ini dimulai dari mengobati sendiri (self treatment) sampai mencari pengobatan ke luar negeri.

    3. Perilaku Kesehatan Lingkungan
    Adalah bagaimana seseorang merespon lingkungan, baik lingkungan fisik maupun sosial budaya dan bagaimana, sehingga lingkungan tersebut tidak mempengaruhi kesehatannya. Seorang ahli lain (Becker, 1979) membuat klasifikasi lain tentang perilaku kesehatan ini.
    a. Perilaku hidup sehat.
    Adalah perilaku –perilaku yang berkaitan dengan upaya atau kegiatan seseorang        untuk mempertahankan dan meningkatikan kesehatannya. Perilaku ini mencakup antar lain :
    1) Menu seimbang
    2) Olahraga teratur
    3) Tidak merokok
    4) Tidak minum-minuman keras dan narkoba
    5) Istirahat yang cukup
    6) Mengendalian stress
    7) Perilaku atau gaya hidup lain yang positif bagi kesehatan

    b. Perilaku Sakit
    Mencakup respon seseorang terhadap sakit dan penyakit. Persepsinya terhadap sakit, pengetahuan tentang penyebab dan gejala penyakit, pengobatan penyakit dan sebagainya, dsb.

    c. Perilaku peran sakit (the sick role behavior)
    Perilaku ini mencakup:
    1) Tindakan untuk memperoleh kesembuhan
    2) Mengenal/mengetahui fasilitas atau sasaran pelayanan penyembuhan penyakit yang layak.
    3) Mengetahui hak (misalnya: hak memperoleh perawatan, dan pelayanan kesehatan).

Domain Perilaku
Faktor-faktor yang membedakan respon terhada stimulus yang berbeda disebut determinan perilaku. Determinan perilaku ini dapat dibedakan menjadi dua yakni:
1. Determinan atau faktor internal, yakni karakterisitik orang yang bersangkutan yang bersifat given atau bawaan misalnya tingkat kecerdasan, tingkat emosional, jenis kelamin,, dsb.
2. Determinan atau faktor eksternal yaitu lingkungan baik lingkungan fisik, sosial, budaya ekonomi, politik , dsb
Benyamin Bloom (1908) seorang ahli psikologis pendidikan membagi perilaku manusia itu ke dalam 3 dominan yakni:
1. Kognitif
2. Afektif
3. Psikomotor

Dalam perkembangannya, Teori Bloom ini dimodifikasi untuk pengukuran hasil pendidikan kesehatan yakni:
1. Pengetahuan
Pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting dalam membentuk tindakan seseorang:

  1. Proses Adopsi perilaku
    Di dalam diri orang tersebut terjadi proses yang berurutan yakni :
  2. Awareness
  3. Interest
  4. Evaluation
  5. Trial
  6. Adoption
    1. Tingkat pengetahuan di dalam domain kognitif mempunyai 6 tingkatan yaitu:
      1) Tahu (know)
      2) Memahami (comprehension)
      3) Aplikasi
      4) Analisis
      5) Sintesis
      6) Evaluasi
      2. Sikap
      Merupakan reaksi atau respon yang masih tertutup dari seseorang terhadap suatu stimulus atau objek

Proses terbentuknya sikap dan reaksi

a.  Komponen pokok sikap
Dalam bagian lain Allport (1954) menjelaskan bahwa sikap itu mempunyai 3 komponen pokok:
1) kepercayaan (keyakinan) ide, dan konsep terhadap suatu objek
2) kehidupan emosional atau evaluasi terhadap suatu objek
3) kecenderungan untuk bertindak (tend to behave)
b. Berbagai tingkatan sikap
Sikap ini terdiri dari berbagai tindakan:
1) Menerima (receiving)
2) Merespon (responding)
3) Menghargai (valuing)
4) Bertanggungjawab (responsible)

c. Praktek atau tindakan (practice)
Mempunyai beberapa tingkatan:
1) persepsi (perception)
2) respon terpimpin (guide response)
3) mekanisme (mecanism)
4) adopsi (adoption)

D. Perubahan (Adopsi) Perilaku atau Indikatornya
Adalah suatu roses yang kompleks dan memerlukan waktu yang relatif lama. Secara teori perubahan atau seseorang menerima atau mengadopsi perilaku baru dalam kehidupannya melalui 3 tahap:
1. Pengetahuan
Dikelompokkan menjadi:
a. pengetahuan tentang sakit dan penyakit
b. pengetahuan tentang cara pemeliharaan kesehatan
c. pengetahuan tentang kesehatan lingkungan
2. Sikap
Dikelompokkan menjadi:
a. sikap terhadap sakit dan penyakit
b. sikap cara pemeliharaan dan cara hidup sehat
c. sikap terhadap kesehatan lingkungan
3. Praktek dan Tindakan
Indikatornya yakni:
a. tindakan (praktek) sehubungan dengan penyakit
b. tindakan (praktek) pemeliharaan dan peningkatan kesehatan
c. tindakan (praktek) kesehatan lingkungan

E. Aspek Sosio-Psikologi Perilaku
Di dalam proses pembentukan dan atau perubahan atau perubahan perilaku dipengaruhi oleh beberapa faktor yang berasal dari dalam diri individu itu sendiri. Faktor-faktor tersebut antara lain : susunan saraf pusat, persepsi, motivasi, emosi, dan belajar persepsi adalah pengalaman yang dihasilkan melalui indera penglihatan, pendengaran, penciuman, dsb. Motivasi diartikan sebagai dorongan untuk bertindak untuk mencapai suatu tujuan tertentu. Hasil dari dorongan dan gerakan ini diwujudkan dalam bentuk perilaku.

F. Determinan dan Perubahan Perilaku
Faktor penentu atau determinan perilaku manusia sulit untuk dibatasi karena perilaku merupakan resultasi dari berbagai faktor, baik internal maupun eksternal. Pada garis besarnya perilaku manusia dapat dilihat dari 3 aspek yaitu aspek fisik, psikis dan sosial.

Asumsi Determinan Perilaku Manusia
Beberapa teori lain yang telah dicoba untuk mengungkapkan deteminan perilaku dari analisis faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku, khususnya perilaku yang berhubungan dengan kesehatan antar lain:
1. Teori Lawrence Green
Gren mencoba menganalisis perilaku manusia dari tingkat kesehatan. Kesehatan seseorang atau masyarakat dipengaruhi oleh 2 faktor pokok yaitu faktor perilaku (behavior causes) dan faktor di luar perilaku (non behavior causes). Selanjutnya perilaku itu sendiri ditentukan atau terbentuk dari 3 faktor:
a. Faktor-faktor predisposisi (predisposing factor), yang terwujud dalam pegetahuan, sikap, kepercayaan, keyakinan, nilai-nilai dan sebagainya.
b. Faktor-faktor pendukung (enabling faktor), yang terwujud dalam lingkungan fisik tersedia atau tidaknya fasilitas-fasilitas atau sarana-sarana kesehatan misalnya puskesmas, obat-obatan, alat-alat kontrasepsi, jamban dan sebagainya.
c. Faktor-faktor pendorong (reforcing factor) yang terwujud dalam sikap dan perilaku petugas kesehatan atau petugas yang lain, yang merupakan kelompok referensi dari perilaku masyarakat.

2. Teori Snehandu B, Kar
Kar mencoba menganalisis perilaku kesehatan dengan bertitik tolak pada perilaku itu merupakan fungsi dari:
a. Niat seseorang untuk bertindak sehubungan dengan kesehatan atau perawatan kesehatanya (behavior intention)
b. Duikungan sosial dari masyarakat sekitarnya (social support)
c. Ada atau tidak adanya informasi tentang kesehatan atau fasilitas kesehatan (acesssebility of information)
d. Otonom pribadi yang bersangkutan dalam hal ii mengambil tindakan atau keputusan (personal autonomy)
e. Situasi yang emungkinkan untuk bertindak atau tidak bertindak (action situastion).

3. Teori WHO
Tim kerja dari WHO menganalisis bahwa yang menyebabkan seseorang itu berprilaku tertentu adalah karena adanya 4 alasan pokok:
Pemikiran dan perasaan (thought and feeling) yakni dalam bentuk pengetahuan, persepsi, sikap, kepercayaan-kepercayaan dan penilaian-penilaian seseorang terhadap objek.
a. Pengetahuan
Pengetahuan di peroleh dari pengalaman sendiri atau pengalaman orang lain.
b. Kepercayaan
Kepercayaan sering atau diperoleh dari orang tua, kakek atau nenek. Seseorang menerima kepercayaan itu berdasarkan keyakinan dan tanpa adanya pembuktian terlebih dahulu.
c. Sikap
Sikap menggambarkan suka atau tidak suka terhadap objek sikap sering diperoleh dari pengalaman sendiri atau orang lain yang paling dekat.
d. Orang penting sebagai referensi
Perilaku orang, lebih-lebih perilaku anak kecil lebih banyak dipengaruhi oleh orang-orang yang dianggap penting.
e. Sumber-sumber daya (resources)
Sumber daya disini mencakup fasilitas-fasilitas, uang, waktu, tenaga dan sebagainya. Semua itu berpengaruh terhadap perilku seseorang atau kelompok masyarakat.
f. Perilaku normal, kebiasaan, nilai-nilai, dan penggunaan sumber-sumber di dalam suatu masyarakat akan menghasilkan suatu pola hidup (way of life) yang pada umumnya disebut kebudayaan.

Dari beberapa pengertian belajar dan perilaki tersebut diatas, kata kunci dari belajar adalah perubahan  perilaku. Dalam hal ini, Moh Surya (1997) mengemukakan ciri-ciri dari perubahan perilaku, yaitu :

1. Perubahan yang disadari dan disengaja (intensional).

Perubahan perilaku yang terjadi merupakan usaha sadar dan disengaja dari individu yang bersangkutan. Begitu juga dengan hasil-hasilnya, individu yang bersangkutan menyadari bahwa dalam dirinya telah terjadi perubahan, misalnya pengetahuannya semakin bertambah atau keterampilannya semakin meningkat, dibandingkan sebelum dia mengikuti suatu proses belajar.
2. Perubahan yang berkesinambungan (kontinyu).

Bertambahnya pengetahuan atau keterampilan yang dimiliki pada dasarnya merupakan kelanjutan dari pengetahuan dan keterampilan yang telah diperoleh sebelumnya. Begitu juga, pengetahuan, sikap dan keterampilan yang telah diperoleh itu, akan menjadi dasar bagi pengembangan pengetahuan, sikap dan keterampilan berikutnya.
3. Perubahan yang fungsional.

Setiap perubahan perilaku yang terjadi dapat dimanfaatkan untuk kepentingan hidup individu yang bersangkutan, baik untuk kepentingan masa sekarang maupun masa mendatang. Contoh : seorang mahasiswa belajar tentang psikologi pendidikan, maka pengetahuan dan keterampilannya dalam psikologi pendidikan dapat dimanfaatkan untuk mempelajari dan mengembangkan perilaku dirinya sendiri maupun mempelajari dan mengembangkan perilaku para peserta didiknya kelak ketika dia menjadi guru.

4. Perubahan yang bersifat positif.

Perubahan perilaku yang terjadi bersifat normatif dan menujukkan ke arah kemajuan.
5. Perubahan yang bersifat aktif.

Untuk memperoleh perilaku baru, individu yang bersangkutan aktif berupaya melakukan perubahan.
6. Perubahan yang bersifat pemanen.

Perubahan perilaku yang diperoleh dari proses belajar cenderung menetap dan menjadi bagian yang melekat dalam dirinya. Misalnya, mahasiswa belajar mengoperasikan komputer, maka penguasaan keterampilan mengoperasikan komputer tersebut akan menetap dan melekat dalam diri mahasiswa tersebut.

7. Perubahan yang bertujuan dan terarah.

Individu melakukan kegiatan belajar pasti ada tujuan yang ingin dicapai, baik tujuan jangka pendek, jangka menengah maupun jangka panjang
8. Perubahan perilaku secara keseluruhan.

Perubahan perilaku belajar bukan hanya sekedar memperoleh pengetahuan semata, tetapi termasuk memperoleh pula perubahan dalam sikap dan keterampilannya.
Menurut Gagne (Abin Syamsuddin Makmun, 2003), perubahan perilaku yang merupakan hasil belajar dapat berbentuk :

  1. Informasi verbal; yaitu penguasaan informasi dalam bentuk verbal, baik secara tertulis maupun tulisan, misalnya pemberian nama-nama terhadap suatu benda, definisi, dan sebagainya.
  2. Kecakapan intelektual; yaitu keterampilan individu dalam melakukan interaksi dengan lingkungannya dengan menggunakan simbol-simbol, misalnya: penggunaan simbol matematika. Termasuk dalam keterampilan intelektual adalah kecakapan dalam membedakan (discrimination), memahami konsep konkrit, konsep abstrak, aturan dan hukum. Ketrampilan ini sangat dibutuhkan dalam menghadapi pemecahan masalah.
  3. Strategi kognitif; kecakapan individu untuk melakukan pengendalian dan pengelolaan keseluruhan aktivitasnya. Dalam konteks proses pembelajaran, strategi kognitif yaitu kemampuan mengendalikan ingatan dan cara – cara berfikir agar terjadi aktivitas yang efektif. Kecakapan intelektual menitikberatkan pada hasil pembelajaran, sedangkan strategi kognitif lebih menekankan pada pada proses pemikiran.
  4. Sikap; yaitu hasil pembelajaran yang berupa kecakapan individu untuk memilih macam tindakan yang akan dilakukan. Dengan kata lain. Sikap adalah keadaan dalam diri individu yang akan memberikan kecenderungan vertindak dalam menghadapi suatu obyek atau peristiwa, didalamnya terdapat unsur pemikiran, perasaan yang menyertai pemikiran dan kesiapan untuk bertindak.
  5. Kecakapan motorik; ialah hasil belajar yang berupa kecakapan pergerakan yang dikontrol oleh otot dan fisik.

Sementara itu, Moh. Surya (1997) mengemukakan bahwa hasil belajar akan tampak dalam :

  1. Kebiasaan; seperti : peserta didik belajar bahasa berkali-kali menghindari kecenderungan penggunaan kata atau struktur yang keliru, sehingga akhirnya ia terbiasa dengan penggunaan bahasa secara baik dan benar.
  2. Keterampilan; seperti : menulis dan berolah raga yang meskipun sifatnya motorik, keterampilan-keterampilan itu memerlukan koordinasi gerak yang teliti dan kesadaran yang tinggi.
  3. Pengamatan; yakni proses menerima, menafsirkan, dan memberi arti rangsangan yang masuk melalui indera-indera secara obyektif sehingga peserta didik mampu mencapai pengertian yang benar.
  4. Berfikir asosiatif; yakni berfikir dengan cara mengasosiasikan sesuatu dengan lainnya dengan menggunakan daya ingat.
  5. Berfikir rasional dan kritis yakni menggunakan prinsip-prinsip dan dasar-dasar pengertian dalam menjawab pertanyaan kritis seperti “bagaimana” (how) dan “mengapa” (why).
  6. Sikap yakni kecenderungan yang relatif menetap untuk bereaksi dengan cara baik atau buruk terhadap orang atau barang tertentu sesuai dengan pengetahuan dan keyakinan.
  7. Inhibisi (menghindari hal yang mubazir).
  8. Apresiasi (menghargai karya-karya bermutu.
  9. Perilaku afektif yakni perilaku yang bersangkutan dengan perasaan takut, marah, sedih, gembira, kecewa, senang, benci, was-was dan sebagainya.

Sedangkan menurut Bloom, perubahan perilaku yang terjadi sebagai hasil belajar meliputi perubahan dalam kawasan (domain) kognitif, afektif dan psikomotor, beserta tingkatan aspek-aspeknya.

III.  Teori Belajar

1. Teori Stimulus dan Transformasi

Perkembangan teori proses belajar yang ada dapat dikelompokkan kedalam 2 kelompok besar, yakni stimulus-respons yang kurang memperhitungkan faktor internal dan teori transformasi yang telah memperhitungkan faktor internal.

Teori stimulus-respons yang berpangkal pada psikologi asosiasi dirintis oleh John Locke dan Heart. Didalam teori ini apa yang terjadi pada diri subjek belajar merupakan rahasia atau biasa dilihat sebagai kotak hitam (black box).

Belajar adalah mengambil tanggapan-tanggapan dan menghubungkan tanggapan-tanggapan dengan mengulang-ulang. Tanggapan-tanggapan tersebut diperoleh melalui pemberian stimulus atau rangsangan-rangsangan. Makin banyak dan sering diberikan stimulus maka makin memperkaya tanggapan pada subjek belajar. Teori ini tidak memperhitungkan faktor internal yang terjadi pada subjek belajar.

Kelompok teori proses belajar yang kedua sudah memperhitungkan faktor internal, antar lain :

a. Teori transformasi yang berlandaskan pada psikologi kognitif seperti yang dirumuskan oleh Neiser, yang mengatakan bahwa proses belajar adalah transformasi dari masukan (input) kemudian input tersebut direduksi, diuraikan, disimpan, ditemukan kembali dan dimanfaatkan.

Transformasi dari input sensoris bersifat aktif melalui proses seleksi untuk dimasukkan ke dalam ingatan (memory). Meskipun teori ini dikembangkan berdasarkan psikologi kognitif tetapi tidak membatasi penelaahannya pada domain pengetahuan (kognitif) saja tetapi juga meliputi domain yang lain (afektif dan psikomotor).

Para ahli psikologi kognitif juga memperhitungkan faktor eksternal dan internal dalam mengembangkan teorinya. Mereka berpendapat bahwa kegiatan belajar merupakan proses yang bersifat internal dimana setiap proses tersebut dipengaruhi oleh faktor-faktor eksternal, antara lain metode pengajaran. Proses ini dapat digambarkan pada diagram (lihat gambar).

b. Teori Gestalt mendasarkan pada teori belajar pada psikologi Gestalt yang beranggapan bahwa setiap fenomena terdiri dari suatu kesatuan esensial yang melebihi jumlah unsur-unsurnya.

Bahwa keseluruhan itu lebih daripada bagian-bagiannya. Didalam peristiwa belajar, keseluruhan situasi belajar itu amat penting karena belajar merupakan interaksi antara subjek belajar dengan lingkungannya. Selanjutnya para ahli psikologi Gestalt tersebut menyimpulkan, seseorang dikatakan belajar bila ia memperoleh pemahaman (insight) dalam situasi problematis.

Pemahaman itu ditandai dengan adanya a) suatu perubahan yang tiba-tiba dari keadaan yang tak berdaya menjadi keadaan yang mampu menguasai atau memecahkan masalah (problem) b) adanya retensi c) adanya peristiwa transfer. Pemahaman yang diperoleh dari situasi, dibawa dan dimanfaatkan atau ditransfer ke dalam situasi lain yang mempunyai pola atau struktur yang sama atau hampir sama secara keseluruhannya (bukan detailnya).

2.  Teori Belajar Gestalt

Perintis teori Gestalt ini ialah Chr. Von Ehrenfels, dengan karyanya “Uber Gestaltqualitation“ (1890). Aliran ini menekankan pentingnya keseluruhan  yaitu  sesuatu yang melebihi jumlah unsur-unsurnya dan timbul lebih dulu dari pada bagian-bagiannya. Pengikut-pengikut aliran psikologi Gestalt mengemukakan konsepsi yang berlawanan dengan konsepsi aliran-aliran lain . Bagi yang mengikuti aliran Gestalt perkembangan itu adalah proses diferensiasi. Dalam proses diferensiasi itu yang primer ialah keseluruhan , sedangkan bagian –bagiannya adalah sekunder; bagian-bagian hanya mempunyai arti sebagai bagian dari pada keseluruhan dalam hubungan fungsional dengan bagian-bagian yang lain ; keseluruhan ada terlebih dahulu baru disusul oleh bagian-bagiannya. Contohnya  kalau kita bertemu dengan seorang teman misalnya, dari kejahuan yang kita saksikan terlebih dahulu bukanlah bajunya yang baru , melainkan teman kita itu secara keseluruhan selanjutnya baru kemudian kita saksikan adanya hal-hal khusus tertentu misalnya baju yang baru.

Selanjutnya  Wertheimer, seorang  yang di pandang pendiri aliran ini mengemukakan eksperimennya mengenai  “Scheinbewegung“ (gerak semu) memberikan kesimpulan, bahwa pengamatan mengandung  hal yang melebihi  jumlah unsur-unsurnya. Penelitian dalam bidang optik ini juga di pandang berlaku ( kesimpulan serta prinsip-prinsipnya ) di bidang lain, seperti  misalnya di bidang belajar.

Pokok-pokok Teori Belajar Gestalt

Psikologi Gestalt  bermula pada lapangan pengamatan  ( persepsi ) dan mencapai sukses yang terbesar juga dalam lapangan ini. Demonstrasinya mengenai  peranan latar  belakang dan organisasinya terhadap proses-proses yang diamati secara fenomenal demikian meyakinkan sehingga boleh dikatakan tidak dapat di bantah.

Ketika para ahli Psikologi Gestalt beralih dari masalah pengamatan ke masalah belajar, maka hasil-hasil yang telah kuat / sukses dalam penelitian  mengenai pengamatan itu dibawanya dalam studi mengenai belajar . Karena asumsi bahwa  hukum –hukum atau prinsip-prinsip yang berlaku pada proses pengamatan  dapat ditransfer kepada hal belajar, maka untuk memahami proses belajar orang perlu  memahami hukum-hukum yang menguasai proses pengamatan itu.

Pada pengamatan itu menekankan perhatian pada bentuk yang terorganisasi (organized form) dan pola  persepsi manusia . Pemahaman  dan persepsi tentang hubungan-hubungan dalam kebulatan (entities) adalah sangat esensial dalam belajar. Psikologi Gestalt ini terkenal juga sebagai teori medan (field) atau lazim disebut cognitive field theory. Kelompok pemikiran ini sependapat pada suatu hal yakni suatu prinsip dasar bahwa pengalaman manusia memiliki kekayaan medan yang memuat fenomena keseluruhan lebuh dari pada bagian- bagiannya.

Keseluruhan ini memberikan beberapa prinsip belajar yang penting, antara lain :

  1. Manusia bereaksi dengan lingkunganya secara keseluruhan, tidak hanya secara intelektual, tetapi juga secara fisik, emosional,sosial dan sebagainya
  2. Belajar adalah penyesuaian diri dengan lingkungan.
  3. Manusia berkembang sebagai keseluruhan sejak dari kecil sampai dewasa, lengkap dengan segala aspek-aspeknya.
  4. Belajar adalah perkembangan kearah diferensiasi ynag lebih luas.
  5. Belajar hanya berhasil, apabila tercapai kematangan untuk memperoleh insight.
  6. Tidak mungkin ada belajar tanpa ada kemauan untuk belajar, motivasi membei dorongan yang mengerakan seluruh organisme.
  7. Belajar akan berhasil kalau ada tujuan.
  8. Belajar merupakan suatu proses bila seseorang itu aktif, bukan ibarat suatu bejana yang diisi.

Belajar sangat menguntungkan untuk kegiatan memecahakan masalah. Hal ini nampaknya juga relevan dengan konsep teori belajar yang diawali dengan suatu pengamatan. Belajar memecahkan masalah diperlukan suatu pengamatan secara cermat dan lengkap. Kemudian bagaiman seseorang itu dapat memecahknan masalah mrnurut  J. Dewey ada 5 upaya pemecahannya yakni:

  1. Realisasi adanya masalah. Jadi harus memehami apa masalahnya dan juga harus dapat merumuskan
  2. Mengajukan hipotesa, sebagai suatu jalan yang mungkin memberi arah pemecahan masalah.
  3. Mengumpulkan data atau informasi, dengan bacaan atau sumber-sumber lain.
  4. Menilai dan mencobakan usah pembuktian hipotesa dengan keterangan-keterangan yang diperoleh.
  5. Mengambil kesimpulan, membuat laporan atau membuat sesuatu dengan hasil pemecahan soal itu.

Teori medan ini mengibaratkan pengalaman manusia sebagai lagu atau melodi yang lebih daripada kumpulan not, demikian pila pengalaman manusia tidak dapat dipersepsi sebagai sesuatu yang terisolasi dari lingkungannya. Dengan kata lain berbeda dengan teori asosiasi maka toeri medan ini melihat makna dari suatu fenomena yang relatif terhadap lingkungannya. Sesuatu dipersepsi sebagai pendek jika objek lain lebih panjang. Warna abu-abu akan terlihat lebih cerah pada bidang berlaatr belakang hitam pekat. Warna abu-abu akan terliaht biru pada latar berwarna kuning.

Belajar melibatkan proses mengorganisasikan pengalaman-pengalaman kedalam pola-pola yang sistematis dan bermakna. Belajar bukan merupakan penjumalahan (aditif), sebaliknya belajar mulai dengan mempersepsi keseluruhan, lambat laun terjadi proses diferensiasi, yakni menangkapbagian bagian dan detail suatu objek pengalaman. Dengan memahami bagian / detail, maka persepsi awalakan keseluruhan objek yang semula masih agak kabur menjadi semakin jelas. Belajar menurut paham ini merupakan bagian dari masalah yang lebih besar yakni mengorganisasikan persepsi kedalam suatu struktur yang lebih kompleks yang makin menambah pemahaman akan medan. Medan diartikan sebagaikeseluruhan dunia yang  bersifat psikologis. Seseorang meraksi terhadap lingkungan seauai dengan persepsinya terhadap lingkungan pada saat tersebut. Manusia mempersepsi lingkungan secara selektif, tidak semua objek masuk kedalam fokus persepsi individu, sebagian berfungsi hanya sebagai latar.

Tekanan ke-2 pada psikologi medan ini adalah sifat bertujuan dari prilaku manusia. Individu menetaokan tujuan berdasarkan tilikan (insight) terhadap situasi yang dihadapinya. Prilakunya akan dinilai cerdas atau dungu tergantung kepada memadai atau tidaknya pemahamanya akan situasi.

Hukum-Hukum Belajar Gestalt

Dalam hukum-hukum belajar Gestalt ini ada satu hukum pokok , yaitu hukum Pragnaz, dan empat hukum tambahan  (subsider) yang tunduk kepada hukum yang pokok itu,yaitu hukum –hukum keterdekatan , ketertutupan, kesamaan , dan kontinuitas.

1. Hukum Pragnaz

Hukum Pragnaz ini menunjukkan tentang berarahnya segala kejadian , yaitu berarah kepada Pragnaz itu, yaitu suatu keadaan  yang seimbang, suatu Gestalt yang baik. Gestalt yang baik , keadaan yang seimbang ini mencakup sifat-sifat keturunan, kesederhanaan ,kestabilan, simetri dan sebagainya.

Medan pengamatan, jadi juga setiap hal yang dihadapi oleh individu, mempunyai sifat dinamis, yaitu cendrung untuk menuju keadaan Pragnaz itu , keadaan seimbang . Keadaan yang problematis adalah keadaan yang tidak Pragnaz, tidak teratur, tidak sederhana, tidak stabil, tidak simetri , dan sebagainya dan pemecahan problem itu ialah mengadakan perubahan kedalam struktur medan atau hal itu dengan memasukkan  hal-hal yang dapat membawa hal problematis ke sifat Pragnaz.

2. Hukum-hukum tambahan

Ahli-ahli psikologi Gestalt telah mengadakan penelitian secara luas dalam bidang penglihatan dan akhirnya mereka menemukan bahwaobjek-objek penglihatan itu membentuk diri menjadi Gestalt-gestalt menurut prinsip-prinsip tertentu. Adapun prisip-prinsip tersebut dapat dilihat pada hukum-hukum, yaitu :

  1. Hukum keterdekatan
  2. Hukum ketertutupan
  3. Hukum kesamaan

Selain dari hukum-hukum tambahan tersebut menurut aliran teori belajar gestalt ini bahwa seseorang dikatan belajar jika mendapatkan insight. Insight ini diperoleh kalau seseorang melihat hubungan tertentu antara berbagai unsur dalan situasi tertentu. Dengan adanya insight maka didapatlah pemecahan problem, dimengertinya persoalan; inilah inti belajar. Jadi yang penting bukanlah mengulang- ulang hal yang harus dipelajari, tetapi mengertinya, mendapatkan insight. Adapun timbulnya insight itu tergantung

a. Kesangupan

Maksudnya kesanguapan atau kemampuan intelegensi individu.

b. Pengalaman

Karena belajar, berati akan mendapatkan pengalaman dan pengalaman itu mempermudah munculnya insght.

c. Taraf kompleksitas dari suatu situasi.

Dimana semakin komplek situasinya semakin sulit masalah yang dihadapi.

d. Latihan

Dengan banyaknya latihan akan dapat mempertinggi kesangupan memperoleh insight, dalam situasi-situasi yang bersamaan yang telah dilatih .

e. Trial and eror

Sering seseorang itu tidak dapat memecahkan suatu masalah. Baru setelah mengadakan percobaan-percobaan, sesorang itu dapat menemukan hubungan berbagai unsur dalam problem itu, sehingga akhirnya menemukan insight.

Menurut Hilgard(1948 : 190-195) memberikan enam macam sifat khas belajar dengan insight :

1. Insight termasuk pada kemampuan dasar

Kemampuan dasar berbeda-beda dari individu yang satu ke individu yang lain. Pada umumnya anak yang masih sangat muda sukar untuk belajar dengan insight ini.

2. Insight itu tergantung pengalaman masa lampau yang relevan.

3. Insight tergantung kepada pengaturan secara eksperimental

4. Insight itu didahului oleh suatu periode coba-coba

5. Belajar dengan insight itu dapat diulangi

6. Insight yang telah sekali didapatkan dapat dipergunakan untuk menghadapi   situasi-situasi yang baru

Teori gestalt banyak dipakai dalam proses desain dan cabang seni rupa lainnya, karena banyak menjelaskan bagaimana persepsi visual bisa terbentuk. Persepsi jenis ini bisa terbentuk karena:

  1. Kedekatan posisi (proximity)
  2. Kesamaan bentuk (similiarity)
  3. Penutupan bentuk (closure)
  4. Kesinambungan pola (continuity)
  5. Kesamaan arah gerak (common fate)

Faktor inilah yang menyebabkan kita sering bisa merasakan keteraturan dari pola-pola yang sebenarnya acak. Misalnya saat seseorang melihat awan, dia dengan mudah bisa menemukan bentuk muka seseorang. Hal ini disebut pragnan.

Terbentuknya perilaku dapat terjadi karena proses kematangan dan dari proses interaksi dengan lingkungan. Cara yang kedua inilah yang paling besar pengaruhnya terhadap perilaku manusia.

Terbentuknya dan perubahan perilaku karena proses interaksi antara individu dengan lingkungan ini melalui suatu proses yakni proses belajar. Oleh sebab itu, perubahan perilaku dan proses belajar itu sangat erat kaitannya. Perubahan perilaku merupakan hasil dari proses belajar.
Teori Belajar Sosial (Social Learning)

Untuk melangsung kehidupan, manusia perlu belajar. Dalam hal ini ada 2 macam belajar, yaitu belajar secara fisik, misalnya menari, olah raga, mengendarai mobil, dan sebagainya, dan belajar psikis.

Dalam belajar psikis ini termasuk juga belajar sosial (social learning) dimana seseorang mempelajari perannya dan peran-peran orang lain dalam konteks sosial. Selanjutnya orang tersebut akan menyesuaikan tingkah lakunya dengan peran orang lain atau peran sosial yang telah dipelajari.

Cara yang sangat penting dalam belajar sosial menurut teori stimulus-respons adalah tingkah laku tiruan (imitation). Teori dengan tingkah laku tiruan yang penting disajikan disini adalah teori dari Millers, NE dan Dollard, serta teori Bandura A. dan Walter RH.

  1. 1. Teori Belajar Sosial dan Tiruan Dari Millers dan Dollard

Pandangan Millers dan Dollard bertitik tolak pada teori Hull yang kemudian dikembangkan menjadi teori tersendiri. Mereka berpendapat bahwa tingkah laku manusia itu merupakan hasil belajar. Oleh karena itu untuk memahami tingkah laku sosial dan proses belajar sosial, kita harus mengetahui prinsip-prinsip psikologi belajar.

Prinsip belajar itu terdiri dari 4, yakni dorongan (drive), isyarat (cue), tingkah laku balas (respons), dan ganjaran (reward). Keempat prinsip ini saling mengait satu sama lain, yaitu dorongan menjadi isyarat, isyarat menjadi respons, respons menjadi ganjaran, dan seterusnya.

Dorongan adalah rangsangan yang sangat kuat terhadap organisme (manusia) untuk bertingkah laku. Stimulus-stimulus yang cukup kuat pada umumnya bersifat biologis seperti lapar, haus, seks, kejenuhan, dan sebagainya. Stimulus-stimulus ini disebut dorongan primer yang menjadi dasar utama untuk motivasi. Menurut Miller dan Dollard semua tingkah laku (termasuk tingkah laku tiruan) didasari oleh dorongan-dorongan primer ini.

Isyarat adalah rangsangan yang menentukan bila dan dimana suatu respons akan timbul dan terjadi. Isyarat ini dapat disamakan dengan rangsangan diskriminatif. Didalam belajar sosial, isyarat yang terpenting adalah tingkah laku orang lain, baik yang langsung ditujukan orang tertentu maupun yang tidak, misalnya anggukan kepala merupakan isyarat untuk setuju, uluran tangan merupakan isyarat untuk berjabat tangan.

Mengenai tingkah laku balas (respons), mereka berpendapat bahwa manusia mempunyai hirarki bawaan tingkah laku. Pada saat manusia dihadapkan untuk pertama kali kepada suatu rangsangan tertentu maka respons (tingkah laku balas) yang timbul didasarkan pada hirarki bawaan tersebut. Setelah beberapa kali terjadi ganjaran dan hukuman maka tingkah laku balas yang sesuai dengan faktor-faktor penguat tersebut disusun menjadi hirarki resultan (resultant hierarchy of respons).

Disinilah pentingnya belajar dengan coba-coba dan ralat (trial and error learning). Dalam tingkah laku sosial, belajar coba-ralat dikurangi dengan belajar tiruan dimana seseorang tinggal meniru tingkah laku orang lain untuk dapat memberikan respons yang tepat. Sehingga ia tidak perlu membuang waktu untuk belajar dengan coba-ralat.

Ganjaran adalah rangsang yang menetapkan apakah tingkah laku balas diulang atau tidak dalam kesempatan yang lain. Menurut Miller dan Dollard ada 2 reward atau ganjaran, yakni ganjaran primer yang memenuhi dorongan-dorongan primer dan ganjaran sekunder yang memenuhi dorongan-dorongan sekunder.

Lebih lanjut mereka membedakan 3 macam mekanisme tingkah laku tiruan, yakni :

a. Tingkah Laku Sama

Tingkah laku ini terjadi pada 2 orang yang bertingkah laku balas (respons) sama terhadap rangsangan atau isyarat yang sama. Contoh 2 orang yang berbelanja di toko yang sama dan dengan barang yang sama. Tingkah laku yang sama ini tidak selalu hasil tiruan maka tidak dibahas lebih lanjut oleh pembuat teori.

b. Tingkah laku Tergantung (Matched Dependent Behavior)

Tingkah laku ini timbul dalam interaksi antara 2 pihak dimana salah satu pihak mempunyai kelebihan (lebih pandai, lebih mampu, lebih tua, dan sebagainya) dari pihak yang lain. Dalam hal ini, pihak yang lain atau pihak yang kurang tersebut akan menyesuaikan tingkah laku (match) dan akan tergantung (dependent) pada pihak yang lebih.

Misalnya kakak adik yang sedang bermain menunggu ibunya pulang dari pasar. Biasanya ibu mereka membawa coklat. Terdengar ibunya pulang, kakak segera menjemput ibunya kemudian diikuti oleh adiknya. Ternyata mereka mendapatkan coklat (ganjaran). Adiknya yang semula hanya meniru tingkah laku kakaknya, dilain waktu meskipun kakaknya tidak ada, ia akan lari menjemput ibunya yang baru pulang dari pasar.

c. Tingkah Laku Salinan (Copying Behavior)

Seperti tingkah laku tergantung, pada tingkah laku salinan, peniru bertingkah laku atas dasar isyarat yang berupa tingkah laku pula yang diberikan oleh model. Demikian juga dalam tingkah laku salinan ini, pengaruh ganjaran dan hukuman sangat besar terhadap kuat atau lemahnya tingkah laku tiruan.

Perbedaannya dengan tingkah laku tergantung adalah dalam tingkah laku tergantung ini si peniru hanya bertingkah laku terhadap isyarat yang diberikan oleh model pada saat itu saja. Sedangkan pada tingkah laku salinan, si peniru memperhatikan juga tingkah laku model di masa yang lalu maupun yang akan dilakukan di waktu mendatang.

Hal ini berarti perkiraan tentang tingkah laku model dalam kurun waktu yang relatif panjang ini akan dijadikan patokan oleh di peniru untuk memperbaiki tingkah lakunya sendiri dimasa yang akan datang sehingga lebih mendekati tingkah laku model.

  1. 2. Teori Belajar Sosial dari Bandura dan Walter

Teori belajar sosial yang dikemukakan Bandura dan Walter ini disebut teori proses pengganti. Teori ini menyatakan bahwa tingkah laku tiruan adalah suatu bentuk asosiasi dari rangsang dengan rangsang lainnya. Penguat (reinforcement) memang memperkuat tingkah laku balas (respons) tetapi dalam proses belajar sosial, hal ini tidak terlalu penting.

Aplikasi teori ini adalah apabila seseorang melihat suatu rangsang dan ia melihat model bereaksi secara tertentu terhadap rangsang itu maka dalam khayalan atau imajinasi orang tersebut, terjadi rangkaian simbol-simbol yang menggambarkan rangsang dari tingkah laku tersebut. Rangkaian simbol-simbol ini merupakan pengganti dari hubungan rangsang balas yang nyata dan melalui asosiasi, si peniru akan melakukan tingkah laku yang sama dengan tingkah laku model.

Terlepas dari ada atau tidak adanya rangsang, proses asosiasi tersembunyi ini sangat dibantu oleh kemampuan verbal seseorang. Selain dari itu, dalam proses ini tidak ada cara-coba dan ralat (trial and error) yang berupa tingkah laku nyata karena semuanya berlangsung secara tersembunyi dalam diri individu.

Hal yang penting disini adalah pengaruh tingkah laku model pada tingkah laku peniru. Menurut Bandura, pengaruh tingkah laku model terhadap tingkah laku peniru ini dibedakan menjadi 3 macam, yakni :

a. Efek modeling (modelling effect), yaitu peniru melakukan tingkah-tingkah laku baru melalui asosiasi sehingga sesuai dengan tingkah laku model.

b. Efek menghambat (inhibition) dan menghapus hambatan (disinhibition) dimana tingkah-tingkah laku yang tidak sesuai dengan tingkah laku model dihambat timbulnya sedangkan tingkah laku yang sesuai dengan tingkah laku model dihapuskan hambatannya sehingga timbul tingkah laku yang dapat menjadi nyata.

c. Efek kemudahan (facilitation effect), yaitu tingkah-tingkah laku yang sudah pernah dipelajari oleh peniru lebih mudah muncul kembali dengan mengamati tingkah laku model.

Akhirnya bandura dan Walter menyatakan bahwa teori proses pengganti ini dapat pula menerangkan gejala timbulnya emosi pada peniru yang sama dengan emosi yang ada pada model. Contohnya seseorang yag mendengar atau melihat gambar tentang kecelakaan yang mengerikan maka ia berdesis, menyeringai bahkan sampai menangis ikut merasakan penderitaan tersebut.

DAFTAR PUSTAKA
Kozier, B,. Berman, A. (2004). Fundamental of Nursing Concepts, Process and Practice. Seventh Edition. Pearson Education: New Jersey.
Notoatmodjo, Soekidjo. (2003). Pendidikan dan Perilaku Kesehatan. Jakarta: PT Rineka Cipta.
Potter, P.A & Perry, A.G. (1993) .Fundamental of Nursing Concepts, Process and Practice. Thrd edition. St.Louis: Mosby Year Book.
Sudrajat, A. “ Teori-Teori Belajar”. Style Sheet.

Sudrajat, Ahmad. 1998. Empat Pilar Belajar. http://akhmadsudrajat.wordpress.com/2008/02/02/teori-teori-belajar/. ( 16 September 2009)
Wandhi. “ Pengertian Belajar”. Style Sheet. http://whandi.net/index.php?pilih=news&mod=yes&aksi=lihat&id=41. ( 16 September 2009)

MALOKLUSI

MALOKLUSI

2.1       Pengertian Maloklusi

Maloklusi adalah setiap keadan yang menyimpang dari oklusi normal, maloklusi juga diartikan sebagai suatu kelainan susunan gigi geligi atas dan bawah yang berhubungan dengan bentuk rongga mulut serta fungsi

Maloklusi dapat timbul kaena faktor keturunan dimana ada ketidaksesuaian besar rahang dengan besar gigi-gigi di dalam mulut. Misalnya, ukuran rahang mengikuti garis keturunan Ibu, dimana rahang berukuran kecil, sedangkan ukuran gigi mengikuti garis keturunan bapak yang giginya lebar-lebar. Gigi-gigi tersebut tidak cukup letaknya di dlaam lengkung gigi.

Kekurangan gizi juga dapat menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan tulang rahang terganggu.

2.1.1    Macam-macam Maloklusi

Maloklusi dibagi 3:

  1. Maloklusi tipe dental, terjadi jika perkembangan rahang atas dan rahang bawah terhadap tulang kepala normal, tapi gigi-giginya mengalami penyimpangan
  2. Maloklusi tipe skeletal, terjadi karena hubungan rahang atas dan rahang bawah terhadap tulang kepala tidak harmonis, karena ada gangguan pertumbuhan dan perkembangan rahang
  3. Maloklusi fungsional, terjadi karena adanya kelainan otot-otot, sehingga timbul gangguan saat dipakai untuk mengunyah

2.2       Klasifikasi Maloklusi Menurut Angle

Kelas I Angle

  • Tonjol Mesiobukal M1 atas beroklusi dengan cekung bukal M1 bawah
  • Neutroklusi

kelas 1 angle

Kelas II Angle

  • Tonjol mesiobukal M1 atas berada lebih kemesial dari posisi kelas 1
  • telah melewati puncak tonjol mesiobukal M1 bawah
  • gigi M1 bawah lebih ke distal : Distoklusi

kelas II angle

Kelas III Angle

  • Tonjol mesiobukal M1 atas berada lebih Ke distal dari posisi klas 1
  • Telah melewati puncak tonjol distobukal M1 bawah
  • Gigi M1 bawah lebih ke mesial : Mesioklusi

kelas III angle

2.2.1    Kekurangan Klasifikasi Angle

Klasifikasi Angle ini masih merupakan system yang belum sempurna, masih terdapat kekurangan-kekurangan pada system ini, karena Dr.Angle hanya berdasarkan hubungan gigi-gigi saja dan oklusi antara lengkung gigi dirahang atas dan rahang bawah. Hingga sekarang klasifikasi Dr.Angle masih banyak dipakai. Selain itu, system ini terbatas dan tidak dapat dipakai untk segala keadaan sehingga dengan sstem ini kita tidak dapat memecahkan masalah tentang hubungan gigi-gigi. Sebaba diagnose intra oral tidak mencukupi untuk menentukan suatu anomaly, sebaiknya kita menggunakan ekstra oral dan diagnosis cephalometrik sebelum kita memasukkan anomali itu kedalam suatu kelas. Apabila kita menggunakan M1 sebagai fixed point dalam menentukan klasifikasi dalam maloklusi, maka kita akan kecewa, sebab suatu hubungan mesio-distal yang normal dari molar-molar. Dan perlu ditekankan bahwa didalam makhluk hidup tidak ada yang dinamakan fixed point, khususnya pada masa pertumbuhan. Kita masih menggunakan klasifikasi dari Dr.Angle untuk menentukan maloklusi hanyalah untuk penyederhanaan saja.

Apabila dengan system Angle kita mengalami kesulitan dalam menentukan klasifikasi dari maloklusi, maka kita dapat pula menggunakan bantuan cara gnatognatik dan fotostatik. Bukan suatu diagnosis, hanya suatu penggolongan.

2.2.2    Batasan untuk Klasifkasi Menurut Angle dalam penilaian maloklusi.

Penilaian masalah vertical dan transversal tidak termasuk ke dalam klasifikasi menurut Angle. Overbite secara umum digunakan untuk mengukur hubungan oklusal vertical pada gerigi , tapi tidak digunakan untuk pengukuran untuk hubungan vertical dari struktur facial skeletal. “Crossbites” pada bidang transversal dapat berupa masalah sederhana seperti masalah antar 2 gigi atau yang kompleks yang melibatkan sebagian besar gigi posterior maxilla dan mandibula. Klasifikasi Angle tidak menilai masalah-masalah seperti rotasi , “crowding”, dan “spacing” yang terjadi pada gigi. Faktor lain seperti ketidakadaan gigi karena factor turunan atau impaksi gigi yang membutuhkan perawatan orto , tidak berhubungan dengan klasifikasi menurut Angle. Karena itulah, percobaan epidemiologi tidak dapat mengandalkan system klasifikasi Angle , karena factor penting seperti alignment gigi, overbite,overjet, dan crossbite tidak dapat diukur.

Pengetahuan tntang hubungan antara “the angle classes” dan alignment gigi, serta masalah transversal dan vertical sangat berguna pada perlakuan kesehatan. Hubungan ini sangat membantu untuk membedakan antara masalah maloklusi simple seperti “alignment problem” pada maloklusi kelas 1 dengan maloklusi yang lebih kompleks seperti maloklusi divisi 1 kelas2 dengan crossbite posterior dan anterior.

Beberapa pendapat tentang klasifiksi Angle bersifat sangat subjektif untuk ukuran epidemiologi. Pembahasan ini dapat berlaku saat investigator tidak menyusun batas objektif pada variable seperti “tooth crowding” dan posisi anteroposterior gigi M1. Sebagai contoh, seseorang dengan hubungan molar kelas 1 dapat memiliki oklusi yang ideal ,oklusi normal, dan maloklusi kelas 1. Tiga grup ini dapat dibedakan dengan mendapatkan pengukuran secara objektif dari incisor yang tidak beres dan penilaian oklusi ideal dengan skor 0 (alignment sempurna) , oklusi normal dengan skor 1 dan skor untuk maloklusi tingkat 1 adalah >1. Terdapat kemiripan pada beberapa hubungan M1 antara kelas 1 dan 3, dan kelas 1 dan 2.Hubungan molar kelas 1, 2, dan 3 dapat dibedakan dengan dibuat sebuah jarak yang objektif, seperti 2mm mesial dan distal ke buccal groove dari bagian bawah M1 .

2.3       Klasifikasi Incisivus

  1. Kelas 1- Incisor edge pada incisive rahang bawah oklusi atau terletak di bawah cingulum plateau incisive rahang atas

kelas I incisivus

  1. Kelas 2- incisor edge pada incisive rahang bawah oklusi atau terletak pada bagian palatal sampai cingulum plateau pada incisive rahang atas. Terbagi menjadi:

kelas II incisivus

    1. Pembagian :

      kelas II incisivus divisi 1

    2. Pembagian 2: central incisor rahang atas mengalami retroklinasi

      kelas II incisivus divisi 2

  1. Kelas 3-incisor edge pada rahang bawah oklusi dengan atau terletak pada bagian anterior sampai cingulum plateau pada incisive rahang bawah

kelas III incisivus

Pada oklusi yang normal adalah hubungan kelas 1 dan overjet sebesar 2-4mm.  overbite terjadi saat incisive rahang atas menutupi ¼ sampai 1/3 incisive bagian bawah pada saat oklusi.

2.4 Klasifikasi caninus:

  1. Kelas 1- canine rahang atas beroklusi pada ruang buccal antara canine rahang bawah dan premolar  satu rahang bawahkelas I caninus
  2. Kelas II- canine rahang atas oklusi di anterior sampai ruang buccal di antara canine rahang bawah dan premolar satu rahang bawah.

    kelas II caninus

  3. Kelas III- canine rahang atas oklusi di posterior sampai ruang buccal di antara canine rahang bawah dan premolar satu rahang bawah.

2.5 Klasifikasi Skeletal

Hubungan rahang satu sama lain juga bervariasi pada ketiga bidang ruang, dan variasi pada setiap bidang bisa mempengaruhi.

Hubungan posisional antero-posterior dari bagian basal rahang atas dan bawah, satu sama  lain dengan gigi-gigi berada dalam keadaan oklusi, disebut sebagai hubungan skeletal. Keadaan ini kadang-kadang disebut juga sebagai hubungan basis gigi atau pola skeletal. Klasifikasi dari hubungan skeletal sering digunakan, yaitu:

  1. Klas 1 skeletal-dimana rahang berada pada hubungan antero-posterior yang ideal pada keadaan oklusi.

    kelas I skeletal

  2. Klas 2 skeletal-dimana rahang bawah pada keadaan oklusi, terletak lebih ke belakang dalam hubungannya dengan rahang atas, dibandingkan pada Klas 1 skeletal.

    kelas II skeletal

  3. klas 3 skeletal-dimana rahang bawah pada keadaan oklusi terletak lebih ke depan daripada kelas 1 skeletal.

    kelas III skeletal

Contoh dari Klas 1, 2, dan 3 dapat dilihat pada Gambar 4.3. Tentu saja, di sini ada berbagai macam kisaran keparahan Klas 2 dan Klas 3 skelatal.

Gambar 4. 4 memperlihatkan efek variasi dari hubungan skeletal terhadap oklusi gigi-gigi jika posisi gigi pada rahang tetap konstan.

Variasi pada hubungan skeletal bisa disebabkan oleh:

  1. Variasi ukuran rahang
  2. Variasi posisi rahang dalam hubungannya dengan basis kranium

Jadi jika salah satu rahang terlalu besar atau kecil dalam hubungannya dengan rahang lainnya pada dimensi anteroposterior, akan dapat terjadi perkembangan hubungan klas 2 atau 3 skeletal. Selanjutnya, jika salah stau rahang terletak lebih ke belakang atau ke depan daripada yang lain dalam hubungannya dengan basis kranium, juga bisa terbentuk hubungan kelas 2 atau 3 skeletal.

Ukuran relatif dari rahang pada dimensi lateral juga mempengaruhi oklusi gigi-gigi. Idealnya, kedua rahang cocok ukurannya, sehingga oklusi dari gigi-gigi bukal pada relasi transversal adalah tepat. Kadang-kadang sebuah rahang lebih lebar dari yang lain sedemikian rupa sehingga menimbulkan oklusi dari gigi-gigi terpengaruh, menimbulkan gigitan terbalik bukal jika rahang bawah lebih lebar, atau oklusi lingual dari gigi-gigi bawah jika rahang atas yang lebih lebatr. Gigitan terbalik bukal bisa unilateral atau bilateral.

Hubungan vertikal dari rahang atas dan bawah juga mempengaruhi oklusi. Efeknya paling jelas terlihat berupa variasi bentuk rahang bawah pada sudut gonium. Mandibula dengan sudut gonium yang tinggi cenderung menimbulkan dimensi vertikal wajah  yang lebih panjang, dan pada kasus yang parah bisa menimbulkan gigitan terbuka anterior. Sebaliknya, mandibula dengan sudut gonium yang rendah cenderung menimbulkan dimensi vertikal wajah yang lebih pendek.

2.6       Klasifikasi Profitt-Ackerman

Di tahun 1960-an, Ackerman dan Profitt meresmikan sistem tambahan informal pada metode Angle dengan mengidentifikasi lima karakteristik utama dari malocclusi untuk digambarkan secara sistematis pada klasifikasi. Pendekatan tersebut menutupi kelemahan utama skema Angle. Secara spesifik, ia (1) menyertakan evaluasi pemadatan dan asimetri pada gigi dan menyertakan evaluasi incisor protrusion, (2) mengenali hubungan antara protrusion dan crowding, (3) menyertakan bidang transversal dan vertikal dan juga anteroposterior, dan (4) menyertakan informasi tentang proporsi rahang pada titik yang tepat, yaitu pada gambaran hubungan pada tiap bidang. Pengalaman membuktikan bahwa minimal lima karakteristik harus dipertimbangkan dalam evaluasi diagnostik lengkap.

Meskipun elemen-elemen skema Ackerman-Profitt biasanya tidak dikombinasikan seperti awalnya, sekarang banyak digunakan klasifikasi dengan lima karakteristik utama. Namun perubahan terpenting adalah penekanan yang lebih besar pada evaluasi proporsi jaringan lunak pada wajah dan hubungan gigi pada mulut dan pipi, pada senyum dan juga saat istirahat.

Penambahan Mengenai 5 Karakteristik Sistem Klasifikasi

Dua hal yang secara seksama membantu menganalisis hal ini adalah: (1) mengevaluasi orientasi dari garis estetik (esthetic line) dari pertumbuhan gigi yang berhubungan tetapi berbeda dengan fungsi garis Angle pada oklusi dan (2) menambahkan mengenai 3 dekripsi dimensional dari wajah dan hubungan gigi dengan karakteristik rotasi sekitar daerah dari setiap alat.

  1. Estethic Line of Dentition

Pada analisis moderen, garis kurva yang lain mengkarakteistikkan kemunculan dari pertumbuhan gigi sangatlah penting. Garis estetik ini mengikuti tepi muka dari maksila gigi anterior dan gigi posterior. Orientasi dari garis ini, seperti pada kepala dan rahang yang dideskripsikan ketika terjadi rotasi yang tepat (pitch) pada aksis, perputaran (roll), dan pergeseran (yaw) sebagai tambahan pada bagian transverse, anteroposterior dan vertikal.

  1. Ketepatan, Perputaran, Pergeseran dari dekripsi sitematik

Kunci dari aspek yang telah dijelaskan dari sistem klasifikasi di atas adalah penggabungan dari analisis sistematik dari skeletal dan hubungan gigi pada tiga bagian, sehingga tingkat kesalahan (deviasi) pada setiap arah dapat digabungkan ke dalam daftar masalah pasien. Deskripsi yang lengkap membutuhkan pertimbangan dari kedua pergerakan secara translasi (ke depan/ke belakang, ke atas/ke bawah, ke kiri/ke kanan) pada bidang tiga dimensi dan rotasi mengenai garis tegak lurus pada aksis dengan posisi yang tepat, berputar atau bergeser (pitch, roll, dan yaw). Pengenalan dari rotasi aksis ke dalam deskripsi yang sistematis dari ciri dentofacial secara signifikan meningkatkan ketelitian dari pendeskripsian dan dengan demikian terjadi peningkatan fasilitas terhadap setiap masalah yang ada.

Ketepatan, perputaran, dan pergeseran dari garis estetik pertumbuhan gigi berguna untuk mengevaluasi hubungan gigi dengan jaringan lunak. Dari pandangan ini, rotasi ke atas/ ke bawah yang berlebihan dari gigi dan cenderung pada bibir dan dagu dapat diperhatikan sebagai salah satu aspek dari ketepatan. Ketepatan dari pertumbuhan gigi cenderung pada jaringan lunak di daerah wajah dan harus dievaluasi dengan percobaan klinis. Ketepatan dari rahang dan gigi satu dengan yang lainnya serta otot skeletal di wajah dapat diperhatikan secara klinis, tetapi harus dipastikan dengan menggunakan cephalometric radiograph pada klasifikasi akhir, di mana ketepatan dinyatakan sebagai orientasi/patokan dari palatum, oklusal, dan daerah mandibula ke bagian horisontal yang benar.

Perputaran (roll) dideskripsikan sebagai perputaran/rotasi ke atas dan ke bawah pada satu sisi atau sisi yang lain. Pada percobaan klinis, hal ini sangat penting untuk menghubungkan orientasi transverse dari gigi (garis estetik) dengan kedua jaringan lunak dan skeleton pada wajah. Hubungan dengan jaringan lunak dievaluasi secara klinis dengan garis intercommissure sebagai referensi. Baik cetakan maupun foto dapat digunakan untuk menandai bagian oklusal (Fox plane) yang akan memperlihatkan bagian frontal maupun oblique ketika bibir tersenyum. Hubungan skeleton wajah memeperlihatkan keterkaitan dengan garis interokular. Penggunaan Fox plane adalah dengan memberi tanda pada kemiringan dari bidang oklusi yang dapat memepermudah untuk memperlihatkan hubungan gigi pada garis oklusal namun dengan perlengkapan ini tidak mungkin untuk dapat melihat hubungan gigi dengan garis intercommissure. Hal ini membuat dokter gigi dapat mendeteksi ketidaksesuaian antara sisi-sisi dari gigi ke bibir yang berjarak 1mm sedangkan pada orang normal berjarak 3mm.

Rotasi dari rahang dan gigi satu dengan yang lainnya disekitar aksis vertikal memproduksi skeletal atau ketidaksesuain garis tengah yang disebut dengan pergeseran. Pergerakan gigi yang relatif ke rahang, atau pergerakan dari rahang bawah atau rahang atas yang mengambil gigi dengan hal itu, dapat terjadi. Efek pergerakan, selain gigi dan atau penyimpangan yang skeletal midline, biasanya terjadi secara unilateral antara hubungan Kelas II atau Kelas II molar. Pergerakan yang ekstrim berhubungan dengan asmetris posterior crossbite, buccal pada satu sisi dan pada bagian lingual yang lain. Pergerakan meninggalkan klasifikasi sebelumnya, tetapi pada bagian transverse yang asimetris memudahkan pendeskripsisan hubungan yang akurat.

Penyimpangan midline gigi hanya dapat sebagai bayangan dari salah penempatan incisive karena gigi yang tumpang tindih. Hal ini harus dibedakan dari ketidaksesuaian pergerakan dimana seluruh lengkung gigi dapat berputar di satu sisi. Jika ketidaksesuaian pergerakan terjadi, pertanyaan berikutnya adalah apakah rahang itu sendiri mengalami penyimpangan, atau apakah gigi cenderung menyimpang ke arah rahang. Penyimpangan pergerakkan maksila dapat terjadi namun jarang, suatu kasus asimetri dari mandibula terjadi pada 40% pasien dari pasien normal mandibular pertumbuhan yang berlebihan, dan pada pasien ini giginya akan cenderung mengalami penyimpangan dalam penyeimbangan arah ke rahang. Hal ini dapat terdeteksi dengan pemeriksaan klinis dengan seksama karena mungkin tidak terlihat jelas dalam catatan diagnostik.
Meskipun merupakan  tambahan kepada evaluasi diagnostik, ciri-ciri dentofacial harus dapat menggambarkan lima karakteristik utama. Pemeriksaan lima karakteristik utama sesuai dengan urutan akan mempermudah dalam mengorganisir informasi diagnostik untuk meyakinkan bahwa tidak ada hal penting yang terlewatkan.

2.7       Maloklusi Dental dan Skeletal

Klasifikasi melalui 5 karakteristik ciri dentofacial

  • Penampakan dentofacial

Perbandingan frontal dan oblique facial, gigi anterior, orientasi terhadap garis estetik oklusi, profil

  • Penjajaran (allignment)

Rapat/ terdapat ruang, membentuk lengkung, simetris, orientasi terhadap garis fungsional oklusi

  • Anteroposterior

Klasifikasi Angle, skeletal dan dental

  • Transverse

Crossbite, skeletal dan dental

  • Vertikal

Kedalaman menggigit, skeletal dan dental

2.8 Maloklusi dalam Sistem Stomatognatik

Beberapa penelitian telah dilakukan untuk mengevaluasi efek dari maloklusi terhadap kinerja mastikasi. Pasien dewasa dengan maloklusi dental dan skeletal yang parah memiliki kemampuan mastikasi terbatas dibandingkan dengan individu yang oklusinya normal.

Beberapa penelitian juga telah mengevaluasi efek dari maloklusi terhadap kinerja mastikasi pada anak-anak. Manly and Hoffmeistr melaporkan bahwa anak-anak dengan maloklusi kelas I dan kelas II memiliki kemampuan mastikasi yang sama dengan anak-anak oklusi normal, dan tidak ada perbedaan yang signifikan terhadap kinerja mastikasinya, tetapi anak-anak dengan maloklusi kelas III tidak memiliki kemampuan mastikasi sebaik anak-anak dengan maloklusi kelas I dan II.

Sebenarnya maloklusi tidak mempengaruhi kemampuan seseorang untuk menggigit dan memroses makanan. Tetapi jika dibandingkan dengan maloklusi kelas I, kelas II, dan kelas III, individu dengan oklusi normal dapat menghasilkan distribusi partikel yang lebih luas sehingga mengidikasikan adanya kemampuan mastikasi yang lebih baik.

Setiap penyimpangan dari oklusi statis serta fungsional yang ideal akan bisa menimbulkan kelainan pada komponen-komponen sistem pengungunyahan yang lain, khususnya sendi temporomandibula dan otot-otot pengunyahan. Anggapan ini tidak benar sejauh menyangkut oklusi alami. Banyak penelitian yang sudah dilakukan pada pasien dengan disfungsi sendi temporomandibular dan otot. Kebanyakan peneliti sependapat bahwa masalah ini mempunyai etiologi multifaktor, dengan maloklusi sebagai salah satu faktor di antaranya, tetapi tidak ada faktor tunggal yang bisa menimbulkan masalah ini. Sebaliknya, penelitian-penelitian mengenai maloklusi sebagian besar gagal untuk menemukan hubungan yang pasti antara tipe atau keparahan suatu maloklusi dengan disfungsi temporomandibular. Meskipun demikian, disfungsi oklusal bisa timbul akibat perawatan ortodonsi, bahkan dewasa ini makin tumbuh kesadaran bahwa di samping upaya untuk mendapatkan oklusi statis yang ideal, perawatan ortodonsi juga harus dilakukan dengan tujuan mendapatkan oklusi fungsional yang baik.

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.